肝损伤

讲解医师：戚敬虎  （副主任医师）
就职单位：枣庄矿业集团中心医院肝病科
所谓的化学性肝损伤指接触到化学物品所造成的肝脏炎症损伤。比较常见的原因有酒精、药物，长期大量饮酒或者服用药物可以造成肝脏的损伤，可以表现为转氨酶升高或者胆红素升高。病人通常可以表现为急性肝炎症状，如恶心、腹胀、厌油、尿黄、皮肤瘙痒、肝区疼痛不适等。通过相关检查，包括肝功能检查、肝胆系统彩超检查等，可以明确肝损伤的原因。及时停止服用有肝毒性的药物，及时戒酒，避开使用化学性物品，进行相应的保肝治疗。我们常用甘草酸制剂、多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽等，可以有效地促进肝损伤恢复。部分化学性肝损伤的病人可能没有特殊的临床表现。

氨酚羟考酮片可能对肝癌晚期患者肝脏造成进一步肝损伤。氨酚羟考酮片是由对乙酰氨基酚和盐酸羟考酮组成的复方制剂，经肝酶代谢。目前肝病患者应用盐酸羟考酮的药物代谢动力学研究结果显示，该药血浆清除率下降，且消除半衰期延长，因此该药应用于肝癌患者时需慎重。对乙酰氨基酚在肝脏内会代谢成有毒代谢物，可与肝脏中固定数量的谷胱甘肽结合而进一步被解毒，而有毒代谢物可导致肝坏死。对于肝癌晚期患者，由于上述有毒代谢物不能及时被解毒，最终可能对肝脏造成进一步肝损伤，因此氨酚羟考酮片具有一定肝毒性，应用于肝癌晚期患者需慎重，以免使疾病进一步发展。

酒精性肝中毒症状要结合患者近期情况，如果单次、大量喝酒，有可能会出现急性肝损伤，出现恶心、呕吐、黄疸，有的患者可能会出现右上腹疼痛。有的患者可能是长期喝酒引起肝脏损伤，会引起肝脏纤维化，甚至出现酒精性肝硬化。肝脏一旦出现肝硬化，会出现肝硬化的各种并发症，如食道静脉曲张、凝血因子产生减少、外周血三系减少，主要是由于肝硬化而出现相应改变。酒精对人体伤害较大，根据饮酒量、时间不同，对机体伤害也不同。长期喝酒不仅会引起肝脏损伤，也会引起中枢神经系统的改变，比如韦尼克脑病会引起代谢紊乱，比如低血糖，单次喝较多酒可能会出现酒精性胰腺炎，酒精对人体百害而无一利，所以需要尽量少喝酒或者不喝酒。如果长时间喝酒造成肝脏损伤，建议患者及时到医院救治，到消化科或者肝病科评估肝脏损伤程度，以及采取相应的治疗措施，可能预后会有较好的疗效。如果不及时就医评估病情，继续喝酒，有可能会引起严重的脏器损伤，甚至会引起多脏器损伤，甚至危及生命。因为肝脏一旦硬化，代谢、合成、解毒、分泌功能基本丧失，或者造成不同程度的功能影响，会对个体造成生命危险，所以及时到医院评估才是正确选择。

在服用多潘立酮片之后，一觉睡醒感觉头晕房子转的情况下，应及时就医查明病因，常见如下： 1、药物不良反应：服用多潘立酮片可能会发生中枢神经的不良反应，但也有个体化差异，部分患者在服用后会出现头痛、头晕、嗜睡或倦怠的症状。发生药源性中枢神经系统不良反应时，建议及时咨询医生，考虑是否要及时停药。另外，患者应多喝水，自行观察身体状况，如果症状没有缓解，应及时就医，进行血液生化指标检查，判断是否有出现肝脏损伤。如果出现并发症，比如肝损伤，医生要为患者采用相应的保肝治疗，另外使用一些药物，包括常见的还原型谷胱甘肽。如果没有并发症，医生会建议患者进行催吐，需要大量喝水，喝水之后将手指放在喉咙部位，引起反射性的呕吐，如果患者无法催吐成功，医生也可以通过胃管注入液体进行洗胃，必要时患者需要更换同类药，比如莫沙必利；2、药物过量或药物不耐受：服用多潘立酮之后，一觉睡醒头晕感觉房子转，与药物过量或药物不耐受都有可能相关。此时建议及时就医，多潘立酮片目前还没有特异性的解毒药，医生所采用的常规方式可能会为患者进行洗胃或给予活性炭的治疗，但一定要密切监护，并且采用相应的支持疗法。如果患者发生锥体外系反应，比如出现动作缓慢、震颤等，可以考虑抗胆碱能药，比如阿托品或抗帕金森综合征的药物，如复方左旋多巴，都可以有效控制这些症状。

黄疸反复，通常是因为没有根除原发病，其主要病因如下：1、肝细胞性黄疸：临床上常见肝细胞性黄疸为病毒性肝炎，如甲肝、乙肝、丙肝、戊肝等。同时药物性肝损伤，也可以引起肝细胞性黄疸。针对病毒性肝炎引起的黄疸，要积极地抗病毒治疗，黄疸才可能得到缓解或消退；2、梗阻性黄疸：导致肝细胞梗阻或胆道梗阻，均可以出现黄疸，如胆汁淤积性肝硬化、酒精性胆汁淤积、胆管结石、胆囊结石等。只有解除梗阻，黄疸才能消退；3、溶血性黄疸：通常存在明确的病因，基于不同的病因引起的黄疸，要根据病因来治疗。对于反复出黄疸且不消失的情况，要查明病因，根据病因进行合理治疗。

弥漫性轴索损伤的鉴别诊断如下： 1、弥漫性轴索损伤来源于车祸损伤所致或暴力损伤，对于这种情况一定要先鉴别患者是否发生低血容量性休克，导致脑乏氧状态； 2、观察是否伴发有其它的合并损伤，如肝损伤或脾脏损伤等状态。肺部损伤以后的脑乏氧也可以有类似表现。颈部损伤之后也可以导致脑乏氧，中心鉴别点就在于脑组织是否存在缺氧的过程，导致昏迷、瞳孔散大等情况的出现； 3、低血糖、低氧血症或一氧化碳中毒等都会出现昏迷或类似的症状，需要进行鉴别。 可根据外伤的轻重判断。休克是第一鉴别要点，另外，如果伴发其它的部位的严重损伤，合并症越多，可能导致弥漫性轴索损伤相对的鉴别点更细微。

弥漫性肝损害如果得到及时、有效的处理，并不会影响患者的生存周期。但如果得不到有效、积极的处理，导致患者出现肝功能衰竭，出现多器官功能异常，则可能会影响患者生存周期，甚至导致患者死亡。弥漫性肝损害是因为病理性因素，导致肝脏功能的急剧失调，如患者出现病毒性肝炎、酒精或药物肝损害、自身免疫性肝炎及结石、肿瘤导致的梗阻性黄疸，都可以引起弥漫性肝损害。肝损害会导致肝脏的功能失调、转氨酶的大幅度升高、胆红素升高、白蛋白的降低，患者可以出现发热、右上腹的胀痛、食欲不振，需要及时进行保肝、护肝的治疗，通过应用还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁进行肝脏的维护。同时针对病因进行治疗，如抗病毒治疗、戒酒、应用免疫抑制剂、停止使用对肝脏损害的药物、及时手术处理等，保证胆汁的充分引流，可使患者的肝功能得到较有效的恢复。但如果没有得到及时的处理，导致患者肝脏功能持续恶化，可能在短短的几天内患者会因为肝功能衰竭而死亡。

转氨酶240u/L属于中度升高水平，一般通过治疗可以快速降到40u/L，即正常范围，但具体时间需要根据不同病因决定。药物性肝损伤引起转氨酶升高到240u/L，停药一周左右可以恢复正常。饮酒引起转氨酶升高，戒酒4周左右转氨酶即可恢复正常。 病毒性肝炎引起转氨酶升高，恢复时间相对缓慢。甲肝与戊肝可能需要一个月左右才能恢复，乙肝与丙肝等慢性肝炎未进行抗病毒治疗，很难恢复到正常。若转氨酶反复持续升高，需口服恩替卡韦或替诺福韦等抗病毒药控制病毒，病毒转阴后转氨酶即可恢复到正常水平。

轻度脂肪肝转氨酶130U/L，通常提示脂肪性肝炎较不严重。对于此类脂肪肝患者，除肝细胞有脂肪变性外，肝组织会有炎症损伤及肝细胞水肿，提示肝损伤较明显。若凝血功能没有受到影响，且不伴有胆红素升高，此种情况较不严重，但也需进行治疗。此类患者需针对病因进行治疗，超重患者需控制体重、饮酒患者需戒酒，同时结合保肝药物治疗。针对以转氨酶升高为主的肝功能异常，主要使用抗炎、保肝、降酶药物，主要为甘草甜素类药物，口服药物包括甘草酸二铵、复方甘草酸苷，静脉滴注药物为异甘草酸镁。若抗炎、保肝药物效果不理想，还可联合多烯磷脂酰胆碱，促进肝细胞膜流动性、保持肝细胞膜稳定性，也起到抗炎、降酶作用。对于脂肪肝患者，除保肝治疗外，病因控制也较为重要，即超重患者需控制体重。若1年之内体重减少7%以上，血生化异常，即肝功能血生化异常便可得到控制，脂肪性肝炎便可得到缓解。

肺部感染一般不会引起心脏扩大，除非是极端例子，如重症肺部感染引起感染中毒性休克、感染中毒性肝损伤、感染中毒性肾损伤、感染中毒性心肌损伤，甚至出现应激性心肌病可出现心脏扩大。但此情况非常少见，患者不必过度担心。 所以一般情况下肺部感染不会引起心脏扩大，但是有高血压、冠心病、风心病、本身有心脏病病人，本身有心脏扩大，合并感染，所以临床表现或医生告知结果，有肺部感染和心脏扩大。但是肺部感染容易使高血压、冠心病、心衰患者加重，同样有冠心病、心衰、高血压、心脏扩大患者，由于肺部的淤血、心衰，容易加重肺部感染。所以肺部感染和心脏扩大是两个概念，但是两个之间可能相互影响，造成恶性循环。