继发性高血压

高血压肾病的诊断标准包括： 1、存在原发性高血压：应排除继发性高血压导致的肾脏损害，如狼疮性肾炎、糖尿病肾病合并高血压导致肾脏损害； 2、存在肾损害表现：如泡沫尿、蛋白尿、血尿、颜面水肿、严重的下肢水肿，随着病情进展，可出现夜尿增多； 3、辅助检查：肾脏穿刺活检，排除继发性因素导致的肾损害，可不进行肾脏活检。

能引起高血压的肾脏的疾病较多，高血压分为原发性高血压和继发性高血压，继发性高血压占最主要部分。继发性高血压包括肾脏因素、内分泌性因素，所以肾血管病变、肾小球病变、肾小管间质病变均可引起高血压。肾小球病变，比如肾炎、急进性肾炎也可以引起高血压。因肾脏问题导致高血压的具体情况如下： 1、肾动脉狭窄：可引起顽固性的高血压，肾动脉狭窄在临床分为三种类型，年轻人会引起纤维肌性发育不良，一般为先天性，而中老年人动脉硬化、继发血栓，以上情况均可引起高血压； 2、肾小球病变：肾炎、肾病综合征的病人均可引起体内肾素血管紧张素的升高，会引起血压升高，同时有的病人会继发恶性高血压； 3、肾小管间质疾病：出现肾功能损害，患者会出现急性肾衰、慢性肾衰，均可引起高血压。

原发性醛固酮增多症为继发性高血压常见病因。醛固酮被发现于1953年，其主要功能为调节人体肾脏肾小管细胞，保留人体钠离子及水分，排出钾离子。较多的钠离子及水分存留于体内，称之为水钠潴留，即人体处于水肿状态，可导致人体血压增高，因此，原发性醛固酮增多症可导致患者血压增高，其主要特点如下： 1、具可遗传性，患者的直系亲属可出现此类疾病； 2、患者可出现身体麻痹、乏力、不适、头昏等症状。

原发性醛固酮增多症多见于肾上腺肿瘤或肾上腺增生患者，亦为继发性高血压常见的病因之一。据流行病学调查结果显示，可对部分人群进行原发性醛固酮增多症筛查，其主要类型如下： 1、患者经规范化用药，服用3种或大于3种，甚至4-5种药物治疗，血压控制依然不佳； 2、患者体检时发现肾上腺肿瘤，且合并有高血压； 3、患者具家族遗传病史，其直系亲属年轻时出现过脑卒中或严重高血压等病症； 4、直系亲属中出现过原发性醛固酮增多症患者； 5、合并有高血压的打鼾患者。

继发性高血压在临床上有很多种，如果患者有相应征象的时候，要做相应的检查。比如说在临床上有主动脉狭窄的患者可以出现继发性高血压，如果病人在门诊或者病房当中，发现上肢血压很高，下肢血压很低，查体过程中能够听到明显血管杂音的时候，要做相应检查，比如超声或者血管造影，能发现是不是主动脉狭窄；另外有些病人出现颜面浮肿，或者尿量减少、尿中有大量泡沫，尿常规可能有大量的蛋白尿、血尿，或者肾脏超声提示肾脏弥漫性病变、肾脏缩小等。血化验当中可能出现尿素氮和肌酐水平升高，要想到可能是肾实质性高血压；如果患者从比较年轻的时候出现血压高，一定要做肾动脉超声，最简单的无创检查，可以发现肾动脉狭窄，确定诊断可能需要做肾血管造影，早期确定下来是肾动脉狭窄，给恰当的处理，比如支架，患者的血压可以完全正常；如果患者经常出现阵发性高血压，同时在血压发作时可能有头疼、大汗、心悸，发作时候脸色苍白，要想到有没有嗜铬细胞瘤的可能，要做血液化验，查血液当中儿茶酚胺浓度、尿中儿茶酚胺代谢产物，比如VMA也就是3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸等检查，另外需要影像学检查，比如CT、核磁等，能够明确是不是有嗜铬细胞瘤造成的高血压。还有库兴氏综合征的病人在临床上有80%的患者会有高血压，首先外貌很特殊，叫多血质外貌，皮肤菲薄，可能有血丝透着，另外满月脸，圆圆胖胖，锁骨上有脂肪垫、水牛背，黑棘皮表现，就是脖子、腋下等颜色很黑，像没有洗干净的泥在身上沾着一样，另外肚子上可能有比较宽的紫纹，像火焰状，这种患者发现之后要做进一步检查，比如查血皮质醇和血的促肾上腺皮质激素检查，查激素水平，还要做节律，就是要早晨抽血测激素水平，抽下午4点甚至夜间0点的血。根据血结果可能做午夜1mg的地塞米松抑制试验，小剂量地塞米松抑制试验，大剂量地塞米松抑制试验，还要做CT或者核磁检查进一步的判断。还有一些病人，比如患者是持续性高血压，经常伴随着低血钾，要想到有没有原发性醛固酮增多症的可能，最常见表现为无力，四肢乏力，夜尿会增多。查血的钾钠氯、24小时尿钾，看血钾低的时候，尿钾排出是不是增多，判断是不是肾脏失钾造成过多，如果肾脏失钾多，再结合血气里边的pH值变化，决定下一步给病人做哪些检查。最常用检查是血中醛固酮和肾素比值，这类病人醛固酮水平增高，肾素比值降低，经常会取到患者卧位和立位血，临床叫ARR比值，也就是患者立位的醛固酮和肾素的比值，如果患者醛固酮水平增高，同时比值增加，下一步要做相应的确诊试验，比如常用的盐水输注试验，给患者输注2000ml的盐水，再测醛固酮和肾素比值，另外可能要做开博通试验，给患者吃25mg或者是50mg的开博通，1个小时、2个小时分别抽血测醛固酮和肾素比值，确定患者是不是醛固酮增多症，同时要做影像学检查，比如肾上腺CT或者核磁，确定瘤体长到什么位置，通过简单的外科微创手术把小瘤子拿掉，病人的高血压就治愈了，而且低血钾也得到纠正。

继发性高血压鉴别时需进行检查。继发性高血压有特点，血压高的比较明显，如果单纯只是舒张压增高或继发性血压到140/90mmHg的可能性相对比较小。比较常见的肾上腺问题，可能医生会让患者做肾上腺CT，因为去做超声时可能看不到，或没扫到就认为肾上腺没有问题，但有时单做CT可能也看不到，因为肾上腺长得很小，或根本没有长在肾上腺上，可能长在其它地方。可以用肾上腺分泌激素水平来进行相应测定，抽室间血来看激素水平，确定是否是内分泌相关的血压增高。 有一种继发性高血压比较常见的是肾动脉狭窄，有大动脉炎的年轻人或有纤维肌性发育不良的年轻人，或有动脉粥样硬化的老年人可能会出现肾动脉本身狭窄。肾动脉本身狭窄的检测比较容易，基本用超声能看得到，除非这个人很胖，用超声难以看到时，可以做同位素肾图。同位素肾图能够看到相应的肾脏灌注情况，每一个单位肾功能的状况以及单肾血流状况。还可以做CT，不像肾上腺很容易取样，做肾动脉CT三维重建与造影一样清晰，能够看得到肾血管情况。 继发性高血压与基因本身状况有关系，也有特殊药物进行处理，但得进行相应检测来判定是什么高血压，特别是有高血压合并有低血钾时，很多是由肾上腺本身问题所带来的高血压，也有一部分是基因相关因素所带来的高血压。

继发性高血压的发病率较低，在所有高血压的患者中，只有不足10%的患者可以找到原因，即由于疾病而导致继发性的血压升高，称为继发性高血压。继发性高血压的发病原因，较常见的有肾动脉狭窄、肾上腺腺瘤或者皮质醇增多，也可以由于贫血等原因而导致高血压。 当患者测量血压发现血压超过140/90mmHg的时候，首先应该多次测量平静状态下的血压，如果平均血压水平都超过140/90mmHg，诊断了高血压，对于年轻人或者初发的患者来说，应该第一时间来医院就诊，明确自己有无继发性的原因，除外肾脏疾病或肾上腺疾病等继发性因素，进一步分型。原发性高血压和继发性高血压的治疗完全不一样，继发性高血压有一部分患者可以完全治愈，患者不需要终身服药，和原发性的高血压不一样。原发性的高血压需要终身服药，所以对于区分继发性高血压和原发性高血压非常关键。

继发性高血压并不是老年人的专利，年轻人高血压在临床上并不少见，比如与不良生活方式密切相关。年轻人经常抽烟、喝酒、熬夜，还有西式快餐、中式快餐，现在的外卖特别多，高热量摄入、高盐摄入特别多，导致肥胖的病人、糖尿病病人、高血压病人比较多，临床上年轻人更是要注意。 还有一大类年轻人继发性高血压，比如年轻患者就诊后，一量血压，两侧上肢血压不对称，结果发现主动脉弓上供应两侧上肢的血管严重狭窄。还有比如大动脉炎，是炎症侵犯主动脉或者大血管会导致血压升高。比如临床上碰到小孩，小时候得过过敏性紫癜、紫癜肾，最后肾功能不好，影响血压水平。比如嗜铬细胞瘤，年轻患者并不少见，所以临床上一定要重视年轻人高血压的情况。

临床上作为心内科大夫，尤其是作为高血压专科大夫，来了高血压病人区分是原发还是继发性高血压。原发性高血压其实是一类原因不明确的高血压，目前在人群当中大约占到90%；而继发性高血压是继发于某些疾病，如果把疾病或者某些因素去掉后，血压可以完全控制，或明显缓解。继发性高血压这类人群更容易发生心脑血管事件，比如肾血管事件，对我们危害非常大。临床上经常见到30多岁的小伙子是继发性高血压，如果不找到原因，那么很早会导致各个脏器功能损害，还有呼吸睡眠暂停综合征、肾动脉的狭窄、嗜铬细胞瘤，这些都是有因可循。只要通过认真查体、认真问病，有临床思路，那么就可以找出原因帮助患者解除困扰，改善血压的控制情况。 总结下来，原发和继发性高血压的区别，一个是原发，病因不明确，而继发性高血压是原因明确。临床上努力做的是把继发性高血压的因素，通过专业知识挖掘出来，给患者解决临床问题。 原发性高血压大部分是通过药物治疗，部分有肾动脉交感消融手术进行治疗，基本上终身用药。而继发性高血压比如肾动脉狭窄，只要把狭窄解除，多数病人血压可以达到完全控制。比如原来吃三种降压药，那现在可能降到两种、降到一种，血压明显得到控制。所以提高对继发性高血压的认识，对于防止严重并发症的产生，非常有意义、有价值。

临床继发性高血压发病率相对较少，原发性高血压病占95%，继发性高血压患者5%左右。不是所有继发性高血压都需要手术，要具体问题具体对待，具体如下： 1、肾功能不全、肾小球肾炎患者引起继发性高血压，通常不需要手术； 2、肾动脉严重狭窄导致继发性高血压，多需要进行手术治疗，肾动脉严重狭窄植入支架之后，患者血压可明显得到纠正； 3、肾上腺嗜铬细胞瘤继发高血压，也可以手术治疗，做完之后患者血压多能得到明显改善； 4、原发性醛固酮增多症患者，需要根据具体情况决定手术策略。如果是双侧增生性原醛，通常药物治疗即可。如果为腺瘤引起，而且是单侧，需要手术治疗。