洪澜

48岁女性已经进入围绝经期，如果月经总是淋漓不尽，这时主要警惕有无子宫内膜病变。这时建议女性患者一定要做妇科超声检查，明确子宫内及内膜有无问题，如黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜增生、子宫肌瘤、腺肌症等，或卵巢是否长肿瘤。围绝经期阶段容易发生子宫和内膜病变及卵巢肿瘤。建议做影像学检查，同时必要时要做刮宫。 如果总出现月经淋漓不尽情况，建议诊断性刮宫，以了解子宫内膜病理情况，根据病理结果给予相应药物治疗或者手术治疗。对于这部分女性患者，还要了解其内科疾病情况，比如有无服用活血药物、抗抑郁药物、抗焦虑药物或者治疗自身免疫疾病的药物等。尤其是活血药物，其也会引起不规则出血。询问病人最近是否有进食补品，因为这些保健品和补品中含有外源性雌激素，会引起异常出血。

卵巢早衰的医学定义是指＜40岁的女性就已经进入绝经的状态。所以卵巢早衰在临床上主要的特点是40岁以前的女性，比如30多岁、20多岁女性就绝经。最开始是3-4个月不来月经，检查可发现其激素水平实际已经达到绝经后的状态。主要特点是卵泡刺激素即FSH已经＞40mIU/m，抗缪勒氏管激素即AMH也已经到零点零零几或者已经到零左右，这是异常状态。 卵巢早衰除不来月经，病人已经提前进入更年期是最直观的一点表现，其不能再生育。所以这时要问女性是否还有生育需求，如果还有生育需求，一定要让其找原因，去辅助生殖。看其是否还会再恢复到自然排卵，或者恢复到能取出卵的状态。如果女性已经完成生育需求，发生卵巢早衰即早绝经，如果没有服用激素替代的禁忌症，建议做激素替代治疗。一直到正常的平均女性绝经年龄，即到48-50岁之间，以避免由于早绝经而引起的心血管疾病、老年痴呆以及骨质疏松的发病率提高等。所以发现卵巢早衰之后，要根据病人年龄、生育状态给予相应处理，建议积极进行诊治。

临床患者出现阴道痒的原因多数是由阴道的炎症引起。如果患者只是在月经来潮前出现此症状，多数情况考虑为念珠菌性阴道炎引起。因为在月经来潮前，人体的免疫力下降，阴道酸碱环境会发生改变。所以女性在月经来潮前容易因为阴道微环境改变，导致念珠菌性阴道炎发生，可出现阴道瘙痒的症状。此时建议患者到医院行白带检查明确诊断，且对症用药。 临床上部分患者在月经前出现此症状，可能是念珠菌性阴道炎感染导致，但是也不排除有其它类型疾病，如滴虫性阴道炎感染也可以导致出现此症状。

宫外孕是怀孕的一种，能够通过临床的表现和检查测出。宫外孕指受精卵没有着床在宫腔内，而可能在输卵管、卵巢、宫颈，甚至在剖宫产子宫切口的部位着床。对于育龄期女性而言，如果月经推迟，则应先考虑怀孕相关问题，包括宫外孕。另外，检测怀孕的简单方法是使用验孕棒，或者抽血查人绒毛膜促性腺激素、孕酮的数值。并且建议患者行经阴道超声检查，可看到孕囊的具体部位。通过上述检查可查出宫外孕以及发生的部位，并且根据宫外孕的部位以及女性的一般状态、血HCG值选择手术或者保守的治疗。

正常输卵管如果不出现感染情况不容易发生堵塞，如果出现以下几种情况容易出现输卵管堵塞： 1、患者过早有性生活，性生活过于频繁，有多个性伴侣，以及不洁性交； 2、患者合并免疫系统疾病，导致免疫力低下，此部分患者容易出现输卵管炎症感染导致输卵管堵塞。 所以女性要避免输卵管堵塞，需注意不能过早发生性生活，性生活次数不能过于频繁，要注意性生活卫生；若存在免疫系统疾病需对症治疗，提高免疫力。

输卵管造影术主要适用于不孕患者、生育状态不是较明确、以前有过异位妊娠或急性盆腔炎发作的女性，为在怀孕之前评估输卵管功能、输卵管通畅程度而进行的相对有创操作。通常输卵管造影选择在月经干净的3-7天之内进行，操作之后建议病人注意休息，避免由于有创操作之后引起的盆腔感染，进而影响到输卵管功能。建议病人休整2-3天，必要时要吃2-3天口服抗生素。 虽然造影剂对于患者影响比较小，但建议当月如果有性生活要注意避孕，以免造影剂对于当月的受精卵形成有影响。此外，造影之后要根据造影结果积极进行诊治。如果通畅输卵管，可以做妊娠计划，如在造影之后的1-2个月之后进行积极试孕；如果输卵管不通畅，建议要及早诊治，到规范医院看造影片，找有经验的医生判断是否要做手术疏通输卵管，或直接选择其他辅助生殖方案。

输卵管堵塞在育龄期女性中时有发生，这些病人主要表现为不孕，而且做输卵管造影或做输卵管通液时会提示有某一侧输卵管不通、堵塞或形成积水。35岁以下的年轻女性，由于卵巢储备功能相对较好，可以做输卵管整形术，将不通的输卵管再通，同时做输卵管整形。 术后大约有20%-30%的几率能够自然怀孕；如果手术较成功，几率也有可能在50%左右。但手术效果有一定时限，通常在术后半年或1年之内，怀孕的几率比较大。如果超过1年没有怀孕，有可能是输卵管再次发生堵塞。炎症容易有局部粘连形成，手术只是一时缓解堵塞。如存在盆腔感染，其很难完全去除。如果术后1年还没有怀孕，建议病人进一步做人工授精、试管婴儿，选择合适的方案。

霉菌性阴道炎又称为阴道假丝酵母菌性阴道炎症，是较常见的阴道炎症。每个女性一生中，大约有70%的可能性会出现一次霉菌阴道炎，其主要原因是外阴阴道假丝酵母菌增生。这种酵母菌在正常情况下存在于女性阴道内，在自身免疫力下降或者有其它干扰因素的情况下就会增生。其主要与自身免疫下降有关，所以其在女性月经前后或者劳累熬夜等自身免疫下降时最常见。 妊娠、怀孕之后，体内激素水平会有波动，也会引起阴道内的菌群紊乱。服用免疫抑制剂，有自身免疫病的病人，或者口服其它抗生素，比如服用半个月抗生素的病人有时也会发生霉菌性阴道炎。所以霉菌性阴道炎90%是由于自身免疫力下降而导致的阴道菌群紊乱、正常乳杆菌减少。另外有10%由于传染引起，如明确每次发作都跟同房有关，那这种情况是由于其性伴侣带有霉菌传染所致。所以发病90%是自身原因，10%是感染来源。

卵巢巧克力囊肿目前作为慢性病对待，除手术治疗之外，对手术之后药物的长期管理已达到共识。所以术后药物治疗防止复发问题，目前可以选用多种药物。主要选用GnRH-a药物预防子宫内膜异位症的短期内复发，建议患者每个月打一针，打3-6针。打完6针之后，低雌激素状态可以抑制短期内的卵巢囊肿的复发。如果只打6针，后续停药时每年的年复发率在10%左右，所以后续要根据病人的生育要求决定。比如病人有生育需求，会建议打针之后尽早考虑生育，因为怀孕对此疾病也是一种治疗和预防方法。 对于没有生育需求的患者，建议后续加用药物长期管理，如短效避孕药、高效孕激素或者左炔诺孕酮的宫内缓释环等，宫内节育器也能预防子宫内膜异位症的复发。总之，为预防卵巢、子宫的内膜异位症、囊肿的复发，建议患者术后长期药物服用。

双侧卵巢多囊样改变是超声提示的影像学回报，并不是严重情况。这种情况在月经紊乱、内分泌紊乱的病人中较常见，最常见于多囊卵巢综合征患者。因为这部分女性由于没有正常排卵，双侧卵巢都会有大小不等的卵泡在生长，没有优势卵泡。这些卵泡都较小，不到1cm，而且一直在长。这些小卵泡不会闭锁，在超声上就会提示双侧多囊征，实际是卵巢没有正常排卵的表现。 建议患者查激素水平，同时询问日常月经情况。如果日常月经周期总往后推，比如40天来一次，50天来一次月经，激素水平提示其雄激素升高、LH升高，这时考虑多囊状态是多囊卵巢综合征的影像学提示。建议病人用药物降低雄激素以促进排卵。恢复正常排卵时，卵巢的多囊改变就会恢复。所以遇到这种表现，女性患者不用特别恐慌，其并不是恶性肿瘤表现，是内分泌紊乱的一种提示。