梁静

卵巢癌晚期的患者最终一般因多器官衰竭死亡，而肠梗阻是其中表现之一。多数卵巢癌患者发现疾病时已是晚期，经过规范的手术、化疗，一般仍会复发。而反复复发、手术、化疗，最终肿瘤对化疗药物由敏感变成耐药。对于终末期卵巢癌，肿瘤细胞迅速增长，可形成大量腹水或巨大的盆腔、腹腔肿物，引起腹胀、疼痛、压迫症状及恶病质等。卵巢癌患者最常出现盆腹腔广泛转移，又以肠管转移最常见。如果肿瘤累及肠道表面，可以引起肠粘连、肠梗阻。如果累及肠腔内部，可因肿瘤阻塞肠道而引起肠梗阻，此类患者多会有进食困难、排便困难等表现，继而出现电解质紊乱，及肝功能、肾功能、凝血功能异常等多器官功能衰竭表现。部分患者会发生全身多发处转移，也可以引起多器官功能衰竭。因此终末期卵巢癌患者多会因肠梗阻出现排便、排气受阻，进而死于多脏器功能衰竭。除肠梗阻是晚期卵巢癌患者的常见表现，肾脏、输尿管梗阻造成肾脏功能衰竭，也可以是晚期卵巢癌患者的常见表现。

卵巢癌是一种恶性肿瘤，在我国卵巢癌患者的5年生存率为41.8%左右。卵巢癌是严重威胁女性健康的恶性肿瘤之一，发病率在女性生殖系统恶性肿瘤中占第3位，但病死率却居妇科恶性肿瘤之首。卵巢癌发病隐匿，目前尚缺乏有效的筛查及早期诊断措施，多数患者在确诊时已存在局部或远处转移。卵巢癌患者死亡的比例较高，Ⅰ期卵巢癌患者5年生存率可以达到90%以上，Ⅱ期大概是70%，Ⅲ期仅为39%，而Ⅳ期只有17%左右。卵巢癌的治疗效果受较多因素影响，如年龄、病理分型、分化、分期、手术残余病灶大小、化疗方案、化疗疗程、药物敏感性及维持治疗方案等。早期卵巢癌患者以手术治疗为主，根据病理结果决定术后是否需辅助化疗，5年生存率较高，可以达到90%以上。而晚期卵巢癌患者的治疗方式是以手术联合化疗为主，复发率较高，反复复发后会耐药，5年生存率较低，为20%-40%。近年来随着PARP抑制剂问世，使得携带有BRCA基因突变的患者明显获益，生存率有所提高。研究显示，对于BRCA基因突变的患者，应用PARP抑制剂可以达到5年无疾病进展的较好治疗效果。对于卵巢癌患者，建议进行基因检测，对于BRCA基因突变的患者，可以考虑用PARP抑制剂进行维持治疗，以提高生存期。

根据2015年中国肿瘤登记的年报数据显示，卵巢癌在我国的发病率为7.48/10万，也就是每10万个女性中，有大约7.5位女性会发生卵巢癌，因此推算我国每年新发病例大概有5万。卵巢癌是女性生殖系统最常见的三大肿瘤之一，但却为死亡率最高的一种。原发卵巢肿瘤按照组织学类型，分别为上皮性卵巢癌，其最为常见，占90%以上，性索间质肿瘤占5-6%，生殖细胞肿瘤占2-3%。由于早期卵巢癌症状并不典型，缺乏特异性，易与其他疾病进行混淆。而且由于卵巢位于盆腔深部，早期肿瘤患者通常没有明显症状，常规的妇科查体难以发现。因此多数卵巢癌一旦发现，一般属于晚期，每年的定期盆腔超声检查十分必要，以及时发现卵巢肿瘤，及时处理，以免贻误病情。当患者出现不明原因的胃胀、腹胀、嗳气、乏力等症状时，要及时就医，结合B超、血清的肿瘤标记物，可以尽早发现，必要时可以做增强的CT，或者是核磁，了解盆腔肿物的性质，最终还是要靠病理，明确诊断。病理可以通过腹水穿刺液检查细胞，也可以通过对肿瘤组织进行穿刺，抽取组织，进行病理检查，病理明确是否为卵巢癌。

卵巢癌的B超报告常见有以下两种情况：1、卵巢癌早期：早期较难发现卵巢癌，影像学诊断率不高。B超是一种常用的影像学检查，如果B超表现为附件区或卵巢内有增大包块，为混合性、囊实性，或囊内伴有乳头生成，B超提示有局部血流信号丰富，血流阻力较低，考虑患卵巢癌的可能性会较大；2、卵巢癌晚期：超声表现为盆腹腔内有不规则包块、巨大包块、饼状大网膜，伴有腹水或胸水等征象。无论卵巢癌是早期或晚期，超声都不能直接诊断卵巢癌。对于高度怀疑卵巢癌的患者，需要进行增强的CT、核磁共振或PET-CT检查，从而会给出更明确的信息。对于有腹水或者胸水的患者，可以抽取腹水或胸水进行细胞学检查，了解胸水、腹水中是否有癌细胞。进行腹腔镜探查是最好的诊断办法，腹腔镜进入腹腔内可看到盆腔病灶，取出病灶进行病理检查，明确是否是卵巢癌。但对于部分术后复发的患者，如果考虑有盆腔包块，也可以进行穿刺活检，进行病理学检查，最终判断是卵巢癌还是良性肿物。

卵巢癌淋巴转移通常属于Ⅲ期卵巢癌，患者5年生存率可达到40%，即40%的患者能存活5年以上。卵巢双侧病灶、双侧盆腔病灶、盆腔转移病灶、腹膜转移病灶及阑尾转移等，都是卵巢癌发生淋巴转移的危险因素。卵巢癌的治疗效果受较多因素影响，如年龄、病理分期、组织分化、手术分期、术后残余病灶大小，以及对化疗药物、靶向药物的敏感性等。最大努力切除所有病灶，使残存病灶最大直径不超过1cm，争取达到无肉眼可见的残留病灶，是治疗成功的关键。规范的手术范围包括盆腔、腹腔转移病灶切除和子宫双附件切除、所有受累器官切除，尽可能切除所有受累腹膜及腹膜后淋巴结，包括腹主动脉旁淋巴结和盆腔淋巴结。经过规范治疗后，卵巢癌Ⅲ期患者5年生存率为39%左右，Ⅳ期仅为14%。近年来由于PARP抑制剂问世，携带有BRCA基因突变的患者明显获益，疾病复发间隔明显延长，可达5年以上无复发的效果。对于卵巢癌患者，建议进行基因检测，了解是否有BRCA基因突变，建议有BRCA基因突变的患者在初始治疗后进行维持治疗，可以有效延长生存期。

靶向药物的治疗是继手术、化疗、放疗以后，又一种新的治疗方式，对晚期的卵巢癌患者有一定的效果，但并不是所有的患者，都会起到一定效果。多项研究表明，晚期卵巢上皮性癌患者在常规的手术和化疗之后，应用PARP抑制剂(多腺苷二磷酸核糖聚合酶)这类的靶向药，可以进行维持治疗，并且获益显著。Ⅱ期及Ⅱ期以上的高级别浆液性癌、高级别的子宫内膜样卵巢癌，或携带有BRCA基因突变的其他病理学类型卵巢癌患者，都可以考虑在进行常规的手术、化疗结束后，进行维持治疗，以期获得最大程度的无疾病进展期，提高患者生存率。目前用于初治卵巢癌患者，维持治疗的靶向药物，主要有被贝伐珠单抗，以及PARP抑制剂。针对BRCA-1和BRCA-2基因突变的晚期、上皮性卵巢癌患者，在初治有效后应用PARP抑制剂，患者的复发率和死亡风险明显降低，中位的复发时间可以推迟到3年以上。针对一线含铂类药物联合贝伐珠单抗治疗，晚期卵巢癌患者在继续应用贝伐株单抗维持治疗的同时，加用PARP抑制剂，可以使BRCA基因突变患者，中位的PFS(无进展生存时间)，延长到15.5个月，也可以使患者的死亡率明显降低69%左右。因此近年来PARP抑制剂，用于铂敏感复发的维持治疗，取得较大的突破，已经被公认为铂敏感复发后患者，维持治疗的标准治疗方案。

卵巢癌和多数恶性肿瘤一样，通常分为4期，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期，Ⅳ期，主要是通过手术进行切除，再根据患者术后的病理以及术中的探查决定分期，对于医生而言，术前主要通过患者的症状、影像学检查，包括超声、CT、核磁以及PET-CT等，进行初步分期，通过卵巢癌分期手术，再结合病理明确分期。手术内容包括腹水，或者是盆腔、腹腔冲洗液，进行脱落细胞的检查，尽可能完整取出卵巢肿瘤，送术中快速冰冻病理，进行病理学检查，然后要切除全子宫、双附件，全面探查以及评估所有的腹膜、腹腔脏器表面，对于粘连或者是可疑的地方进行活检，以及腹膜进行随机活检等。此外还要沿着横结肠切除大网膜，打开后腹膜，切除腹主动脉旁淋巴结，及两侧盆腔淋巴结，最后根据患者病理，决定最终分期。Ⅰ期是卵巢癌最早期，Ⅳ期是最晚期，也最严重。患者主要通过手术病理，进行分期，Ⅰ期的病灶局限于在卵巢，Ⅱ期就已经发生卵巢以外的转移，但仍然位于盆腔之内。而Ⅲ期的转移，就会到盆腔以外的腹膜，或有淋巴结的转移，是卵巢癌患者发现时的常见期别。到Ⅳ期，肿瘤已经发生远处的转移，包括转移到肝脏、脾脏的实质，或者是转移到胸腔。

早期卵巢癌预后相对较好，患者5年生存率达到90%左右。而卵巢高级别浆液性癌为常见的一种组织学类型，占卵巢癌的70%左右，与卵巢低级别浆液性癌相比，侵袭性较强、容易复发，患者愈后也会比较差。高级别浆液性癌卵巢癌患者术后，要进行常规的辅助化疗，通常化疗疗程为6个疗程，患者5年生存率仅有60%左右。部分的高级别浆液性癌患者，存在有BRCA基因的突变，针对这类的患者，使用PARP酶抑制剂可以有效的改善愈后，研究显示使用PARP酶抑制剂，可以使无疾病进展期，延长多达5年以上。早期的高级别浆液性癌患者，通常以全面分期手术为主，手术要对腹水、或盆腔、腹腔的冲洗液，进行脱落细胞检查，然后尽可能完整取出卵巢肿瘤，术中快速进行冰冻切片病理学检查。然后切除子宫、双侧附件，全面探查、评估所有的腹膜，对腹腔脏器表面，以及对粘连、可疑的地方进行活检。即使患者没有可疑病灶，对腹膜也要进行随机的活检，沿着横结肠切除大网膜，再有打开后腹膜，切除腹主动脉旁淋巴结，切除两侧的盆腔淋巴结。

脓毒症临床表现存在原发感染病灶症状和体征，例如呼吸道、泌尿生殖系统、消化系统感染以及开放性创伤感染等，这些都表现为各自病灶感染症状和体征，同时出现全身炎症反应综合征表现。患者体温在38℃以上或36℃以下，脉搏每分钟90次以上，呼吸每分钟20次以上或二氧化碳分压小于32mmHg，外周血白细胞计数大于12000/ml或小于4000/ml以下。 只要符合上面四种情况中的两种就可以被诊断为脓毒症，建议患者及时到医院就诊。脓毒症是因为感染引起全身炎症反应综合征，死亡率较高，可以达到30%，可以累及到多脏器，如果出现多脏器功能损害或衰竭时，死亡率可以大于70%。

支原体肺炎是否输液，需要根据患者具体情况而定。如果病情很轻，没有必要输液，口服大环内酯类药物即可；如果症状较重，输液较好。 肺炎支原体是一种介于细菌和病毒之间、无细胞壁结构、兼性厌氧、能独立生活的最小微生物。临床表现为患者咳嗽可以很重，听诊查体时肺部体征轻微，影像学检查可以显示较重炎症改变，血清中支原体IgM抗体检测通常大于1:64，支原体肺炎虽然较严重，但是可以治愈。临床常用药物是大环内酯类、喹诺酮类抗生素，一般青霉素、先锋霉素无效果，疗程以2周为宜，重症者可以延长至3周。可以对症治疗，例如止咳、镇咳以及中药治疗，出现肺外症状可以给予适当处理。