梁静

胸水即胸腔积液，几乎所有类型恶性肿瘤发展到晚期，都可能会出现恶性胸腔积液，卵巢癌也不例外，主要原因是肿瘤转移和低蛋白血症引起。肺和胸壁之间并不完全贴在一起，中间有两层腹膜形成封闭的腔隙，即胸膜腔，形成胸水的机理主要如下：1、肿瘤细胞经过淋巴结转移，导致淋巴回流受阻，会形成胸腔积液；2、肿瘤细胞还可以引起局部炎症反应，促进胸膜毛细血管通透性增加，导致血管内成分不断渗到胸膜腔中，形成胸腔积水；3、肿瘤细胞内蛋白质进入胸腔，使胸腔内胶体渗透压增高，也会产生胸腔积液；4、恶性肿瘤因消耗引起低蛋白血症，血浆胶体渗透压可以降低，也会导致胸腔积水；5、如果胸膜发生转移瘤，可以破坏毛细血管，从而导致液体生成或红细胞漏出，也可以引起胸水。胸腔积液过多时可以压迫肺组织，引起呼吸困难。如果是左侧胸腔积液，甚至有可能会影响心脏搏动。对于胸腔积液的患者，如果在积液中发现癌细胞，可以直接诊断为卵巢癌Ⅳ期，为最晚期别。

CA-125是卵巢癌的一个肿瘤标记物，它的升高提示有卵巢癌，但是并没有明确数据，肯定是卵巢癌。卵巢癌的复发，分为两种类型，具体情况如下：1、生化复发：在治疗结束之后，临床已经完全缓解，但在随访过程中又出现了CA-125升高，盆腔检查，以及CT等影像学检查，都没有发现病灶，只是肿瘤标记物升高，称之为生化复发；2、临床复发：患者经过满意的肿瘤细胞减灭术和术后正规、足量化疗后，出现了CA-125升高，体检发现了肿块，影像学发现了肿块，以及出现胸水或者腹水，又出现了不明原因的肠梗阻。这5项中出现任何2项，诊断为临床复发。CA-125正常值为＜35U/mL，当CA-125≥35U/mL ，这样的患者中有84%是真正复发。有些患者 CA-125仍然在正常范围之内时，就可能已经复发，因此CA-125复发的具体数值难以界定。此外还有些肿瘤在术前，它的CA-125并不高，或者仅仅是轻度的升高，即使复发了也还是不高或者是轻度升高，因此判断患者是否复发，一定要结合CA-125等肿瘤标记物，以及体格检查、影像学检查等综合判断，而不能单纯以CA-125的升高，决定肿瘤是否复发。

患者HE4正常、CA12-5高，并不一定都是卵巢癌。由于HE4对卵巢癌的诊断特异性要高于CA12-5，较少在良性的妇科疾病中发现有HE4升高，而且HE4也不受月经周期的影响，因此能够较好区别良性和恶性。但是HE4也并非全能，在部分已经确诊的卵巢癌患者中，HE4并没有明显的升高。CA12-5升高也不仅见于卵巢癌，还可以见于卵巢癌以外的其他恶性肿瘤，如子宫内膜癌、部分宫颈癌、乳腺癌、肠道系统的肿瘤等，患者都可以有CA12-5的升高。另外除恶性肿瘤外，在某些良性疾病中也可以检测到CA12-5的升高，如子宫内膜异位症、子宫腺肌症、盆腔炎症、结核、胸水、腹水等，都可能有CA12-5的升高。因此单纯的CA12-5升高，患者无需过于恐慌，可以通过医生的体格检查、B超、CT、核磁共振等影像学检查，综合判断是否患有卵巢癌。通常医生会将CA12-5和HE4的数值，通过复杂的计算公式进行计算，得出Roma指数(罗马指数)，Roma指数将患者分为绝经前和绝经后，通过不同的指标，有助于判断患者是否有卵巢癌的可能。因此所有肿瘤学标记物都是一个辅助检查，患者一定要结合影像学和肿瘤标记物，以及常规的查体，才能够判断患者是否患有卵巢癌，最终的病理诊断，才是最后的诊断标准。

卵巢癌是一种癌症，与其他良性疾病不同，难以治愈。绝大多数恶性肿瘤即使经过正规治疗，也会复发，疗效一般是以5年生存率或10年生存率评估，并不类似良性肿瘤，切除后即可痊愈。对于Ⅲ期卵巢癌，病变已经发生盆腔外的腹膜转移或腹膜后淋巴结转移。对于Ⅲc期患者，盆腔外腹膜转移病灶＞2cm时，提示转移病灶较大，手术相对较困难，因此术前应先进行评估，进行肿瘤细胞减灭术是否可以达到满意疗效，即可以切除所有肉眼可见病灶，如果可以，术后再进行辅助化疗。如果术前评估无法满足理想手术效果，通常要先进行新辅助化疗3-4个疗程，再进行肿瘤细胞减灭术，术后再进行补充辅助化疗。肿瘤细胞减灭术切除的标准范围是子宫、双附件、大网膜和盆腔腹膜后淋巴结。如果有肿瘤转移，盆腔、腹腔所有转移灶要进行切除，有可能要切除受累的肠管、阑尾、膀胱、输尿管、脾脏等，尽可能切除受累腹膜组织，患者可能有膈肌表面受累，也要切除膈肌。Ⅲ期卵巢癌的5年生存率是39%左右，Ⅳ期卵巢癌的5年生存率只有17%左右。即使采用规范治疗，通过化疗、手术、再化疗，以及术后靶向药物等维持治疗，复发率仍较高，所以卵巢癌没有痊愈的说法。

卵巢癌患者快离世前可能出现的症状较多，多数患者快离世前卵巢癌基本处于终末期。此时肿瘤细胞生长迅速，可以形成大量腹水或盆腹腔肿物，可引起腹胀、疼痛、压迫症状，以及恶病质等，主要症状如下：1、腹部腹胀及肿块在卵巢癌晚期较为常见，腹胀较为明显，是由于卵巢癌生长迅速，极易扩散，腹部可以形成大量腹水；2、疼痛可能是由于瘤体内出血、坏死，肿瘤迅速增长，或肿瘤细胞侵犯神经，引起癌性疼痛，有时疼痛较为剧烈；3、如果肿瘤压迫盆腔静脉，可以出现下肢浮肿，压迫膈肌可以发生呼吸困难而不能平卧，压迫膀胱可导致患者尿频或尿潴留。肿瘤压迫直肠可导致大便困难，压迫胃肠可出现肠梗阻，最终可因不能排便、排尿而终去；4、肿瘤增长迅速，腹水大量增加，消耗增多，患者出现明显消瘦、严重贫血等恶液质症状。无论出现何种症状，最终离世发生的原因一般是多器官功能衰竭，即各个器官如心脏、肝脏、脾脏、肾脏、肺脏等多器官可能受卵巢癌侵袭，发生多器官衰竭而离世。

卵巢癌Ⅱa期虽处于早期，但依旧是恶性肿瘤。恶性肿瘤几乎都会复发和转移，通常疗效是以5年生存率和10年生存率进行评估，一般没有治愈的说法。Ⅱ期卵巢癌已经发生卵巢外转移，但仍局限于盆腔，Ⅱa期病变扩散到子宫、输卵管，治疗主要是手术，术后再进行辅助化疗。与Ⅰ期卵巢癌相比，患者无瘤生存期相对较短，复发率较高，但是与Ⅲ期、Ⅳ期等晚期卵巢癌相比，复发率较低。Ⅱ期卵巢癌患者5年生存率大概是70%，Ⅲ期卵巢癌患者5年生存率只有39%，而Ⅳ期卵巢癌患者5年生存率只有17%左右。对于Ⅱ期高级别浆液性癌及高级别子宫内膜样卵巢癌，或携带有BRCA基因突变的其他病理学类型卵巢癌，在进行标准肿瘤细胞减灭术后，还要进行常规的辅助化疗。手术标准是切除子宫、双侧附件、大网膜、盆腔转移灶，以及盆腔、腹腔的淋巴结等。术后常规化疗是6-8个疗程，在以上初始治疗结束后，疾病获得临床缓解，还要进行维持治疗，以期最大程度延长无疾病进展期。目前用于卵巢癌患者的维持治疗靶向药物，主要有贝伐珠单抗、PARP抑制剂等。对于BRCA基因突变的患者，如果用PARP酶抑制剂，最长可以5年无疾病进展，可有效延长患者生存期。

卵巢癌与绝大多数恶性肿瘤相同，复发几率较大，治疗效果一般是以5年或10年生存率评估，而不像良性肿瘤，切除即代表痊愈。卵巢癌早期一般是指Ⅰ期及部分Ⅱ期卵巢癌，选择手术治疗，进行卵巢癌的全面分期手术，切除子宫、双侧附件、大网膜、盆腔以及腹腔淋巴结等。手术目的在于切净肿瘤、明确分期、评价预后、制定化疗方案等。医生在打开腹腔后，应常规收取腹腔积液或腹腔冲洗液进行细胞学检测，再全面探查盆腔及腹腔脏器，取出可疑部位进行活检，最后切除病变部位。为避免肿瘤破裂，术中要尽可能完整切除肿瘤，术后要根据肿瘤病理类型、手术病理分期，决定是否采取化疗。一般Ⅰ期卵巢癌患者总体生存率是90%以上，Ⅱ期卵巢癌患者总体生存率在70%以上。对于性索间质类肿瘤或生殖细胞类肿瘤，5年生存率明显高于上皮性卵巢癌。如果患有生殖细胞肿瘤，Ⅰ期患者5年生存率可达到97%以上。

卵巢癌透明细胞癌是上皮性卵巢癌的一种类型，属于恶性肿瘤。由于所有恶性肿瘤都会复发，疗效是以5年生存率或10年生存率评估，不会如良性肿瘤一样，切除之后即痊愈。卵巢癌透明细胞癌是占卵巢癌的5%-10%，早期所占比例较大，Ⅰ-Ⅱ期患者占59％-71%，大多数是Ⅰ期患者，Ⅰ期患者的5年生存率较好，在90%左右。但是透明细胞癌一旦发展为晚期，生存期明显低于其他任何类型的卵巢癌，5年存活率不足40%。临床上没有针对透明细胞癌的特殊化疗方案，基本上是参考卵巢浆液性癌的化疗方案。透明细胞癌也没有明确基因改变，不适合使用PARP抑制剂等靶向药物进行维持治疗。卵巢子宫内膜异位症俗称巧囊(巧克力囊肿)，与透明细胞癌的形成和发展具有显著关系。如果巧囊＞8cm，尤其是在短期内迅速长大或处于围绝经期患者巧囊疼痛节律发生改变，要警惕患有透明细胞癌的可能。对于此类患者，要及时进行手术治疗，明确病理类型，以便进行后续治疗。

卵巢癌患者的临床表现较多，可能有腹胀、腹痛、呕吐、排便、排尿异常，以及恶心、想吐的临床症状。但单纯凭患者是否出现恶心、想吐、腹胀等症状判断是否有卵巢癌，是不科学的认知，因此患者应进行常规的查体，进行盆腔超声检查，了解是否有腹水，或者是腹腔的包块。卵巢癌出现恶心、想吐的原因，有以下情况：1、早期卵巢癌：患者即使发生卵巢癌，也难以出现临床症状，而当卵巢肿物发生扭转时，患者会出现腹痛、恶心、想吐的表现；2、晚期卵巢癌：患者会出现大量腹水，或卵巢癌组织侵犯到肠道，引起消化道症状，如腹胀、食欲减退、大便习惯改变等，严重的还可以引起肠梗阻，患者会出现恶心、想吐的表现；3、治疗的不良反应：对于晚期的卵巢癌患者，需要进行手术和化疗治疗，化疗也会导致消化道的副反应，患者也会出现恶心、想吐，需要进行止吐和补液治疗；4、终末期卵巢癌：由于恶性的腹水、肿瘤组织增长迅速，压迫肠管或直接侵犯到肠管，造成肠粘连或肠梗阻、电解质紊乱等，患者也会表现为恶心、想吐、无法进食。部分卵巢癌患者由于恶心、想吐、腹胀等症状，会先到消化科进行就诊，这时通过胃镜、肠镜检查，以及盆腔超声、CT检查，发现盆腔肿物，经常由于盆腔肿物，或腹水转到妇科就诊。

卵巢癌手术后，患者通常需要进行6-8次的化疗，但也要根据手术的病理类型、手术方式，以及术前处理等总体进行决定。卵巢癌手术，尽可能要切干净肉眼可见的所有肿瘤，术后根据患者病理类型、病理分级，以及手术分期，及时进行化疗，目的是要控制残存、肉眼不可见的肿瘤细胞，否则残存的肿瘤细胞会继续发展，导致肿瘤的复发和转移。化疗是继手术治疗后，治疗卵巢癌的一种重要辅助治疗方式，接受肿瘤细胞减灭术效果满意的患者，也就是所有的肉眼可见的肿瘤，都被切干净，这时患者通常化疗6-8个疗程即可。而部分肿瘤术前评估可能难以切干净，患者就需要先进行先期化疗，也称为新辅助化疗，一般化疗2-3个疗程之后，再进行评估，如果可以手术就进行手术，手术后再进行辅助化疗。无论新辅助化疗的疗程数有多少，患者做完手术后都要再继续化疗，也要至少化疗3个疗程，也就是总疗程可能要多于6个。对于恶性生殖细胞肿瘤Ⅰ期的无性细胞瘤，以及Ⅰa期肿瘤细胞分化比较好的未成熟畸胎瘤，患者在全面的分期手术后，可以考虑随访观察，不需要化疗。而其他临床期别的卵巢癌肿瘤，患者在分期手术后，或者是获得满意的肿瘤细胞减灭术后，应该接受至少3-4个疗程的化疗，或当肿瘤的血清标志物正常之后，患者再补充2个疗程即可。