杨彦芳

讲解医师：杨彦芳  （主任医师）
就职单位：中日友好医院肾内科
肾小管间质性肾炎的病人，常常由于某种原因引起短期内血肌酐的上升，可以表现有不同程度的蛋白尿或者是有镜下血尿，有的人可以有无菌性的白细胞尿，伴随着血肌酐的增高。有时候会有一些消化道的症状，像恶心、呕吐、食欲减退、轻度的贫血、疲乏、腰酸，或者是伴有尿量的改变，尿量在短时间内突然的减少，甚至出现少尿、无尿的表现。随着它的病因的解除，大部分的肾小管间质性肾炎，肾功能可以逐渐的得到恢复。

慢性肾炎人群能进食山药，中医认为山药有补气、健脾、和胃、补肾、治疗蛋白尿等多种作用，因此慢性肾小球肾炎人群可以进食山药。慢性肾小球肾炎人群，病情有轻有重，轻者可以表现为镜下血尿，或发作性肉眼血尿，可以有蛋白尿，蛋白尿可多可少，血压可以正常，肾功能可以正常。重者可以表现为血尿比较突出，蛋白尿较多，可以有肾性水肿，伴有高血压，以及不同程度的肾功能损害。病变过程中，高血压、蛋白尿是影响慢性肾小球肾炎，肾功能进展的主要因素，因此慢性肾小球肾炎人群，适当应用山药等药食两用的植物，可以起到健脾、补肾、减少蛋白尿的作用。慢性肾小球肾炎的治疗，早期主要是选用RAAS阻断剂，充分控制血压，使血压达标。同时定期复诊，避免劳累、感染、避免使用肾损伤药物。病情较重的患者，可以联合应用糖皮质激素，减少蛋白尿，控制疾病进展。

慢性肾炎和IgA肾病，并不能直接比较两者的严重程度，两者存在相互重叠。慢性肾炎临床常表现为镜下血尿或肉眼血尿，存在不同程度的蛋白尿，可以出现肾性浮肿、肾性高血压或合并肾功能异常。IgA肾病是一种病理诊断，主要为免疫病理诊断，临床轻症表现为隐匿性肾小球肾炎，重症为慢性肾炎，甚至急进性肾小球肾炎。慢性肾炎的病理改变，通常表现为系膜增生的IgA肾病、增生硬化的IgA肾病，甚至新月体的IgA肾病。因此慢性肾炎是一种临床诊断，而IgA肾病是病理诊断，不能直接比较两者的严重程度，并且两者常一起出现，如临床表现为慢性肾炎，病理表现为IgA肾病。因此肾炎人群，若蛋白尿较多或合并肾功能损伤时，需进行肾活检，明确病理诊断。IgA肾病人群可能表现为慢性肾炎，也可表现为隐匿性肾炎或急进性肾小球肾炎等，因此需临床结合病理制定治疗方案，再判断预后。

多数情况下，急性肾小管间质肾炎能治好。发生急性肾小管间质肾炎的主要原因如下：1、过敏：抗生素是引起急性肾小管间质性肾炎的常见药物，如头孢类、青霉素类、氨基糖甙类抗生素，还有抗结核药物如利福平，易引起肾脏损害。质子泵受体抑制剂、造影剂及抗肿瘤的靶向治疗药物，还有含马兜铃酸成分的中成药，也易导致肾脏损害，进而引起急性肾小管间质肾炎；2、感染：包括细菌、病毒、原虫感染等，易诱发急性肾小管间质肾炎；3、免疫疾病：即非特异性急性肾小管间质性肾炎，某些免疫相关疾病如干燥综合征、囊肿肾炎，也可见到急性肾小管间质性肾炎改变。急性肾小管间质性肾炎如果由药物过敏引起，建议停用药物，结合糖皮质激素进行治疗，大多数患者可完全治好。如果为特发性急性肾小管间质肾病，可采用糖皮质激素，必要时联合免疫制剂进行治疗。

肾炎患者是否需要住院，需要根据患者的具体病情决定，主要有以下几种情况：1、需要住院：如果是急性肾小球肾炎，病变较重、浮肿比较明显，甚至出现一过性急性肾衰竭，此时需要住院治疗。慢性肾小球肾炎如果出现大量蛋白尿、血压高且不易控制，或者有肾功能异常，需要明确病理改变时需要做肾活检，或者需要使用糖皮质激素积极治疗，也需要住院治疗。狼疮性肾炎、紫癜性肾炎病变较重，特别是出现急性肾衰竭的患者，需要住院治疗；2、无需住院：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎病变较轻，则不需要住院治疗。隐匿性肾小球肾炎病变较轻，仅表现为镜下血尿，蛋白尿较少或没有蛋白尿，这类患者通常不需要住院治疗，也不需要特别治疗，定期复查、预防感冒及感染、避免劳累即可。肾炎人群常见的几种情况为急性肾小球肾炎、隐匿性肾炎、慢性肾小球肾炎，另外还有部分继发性疾病，如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎。

尿毒症的晚期表现主要包括以下几种：1、原发病症状及体征：患者会有蛋白尿表现，比如出现泡沫尿，部分患者会出现尿颜色的改变出现镜下血尿或肉眼血尿。对于大量蛋白尿、低蛋白血症的患者，除双下肢浮肿、眼睑浮肿外，还可能会有胸水、腹水，甚至心包积液的改变；2、高血压：如果血压升高不能控制，会出现头晕、头痛甚至恶心、呕吐的症状，少数患者还会出现脑梗塞或脑出血的表现；3、肾性贫血：患者会出现面色较差、心慌、乏力，并且活动后乏力的症状会加重；4、代谢性酸中毒：通常伴有恶心、呕吐、食欲不振、口中异味，还会有钙、磷代谢紊乱、甲状旁腺功能亢进，并且出现皮肤瘙痒、皮肤变厚甚至骨痛；5、心血管疾病：容易出现心力衰竭及心血管病变，表现为胸闷、憋气、不能平卧，甚至出现冠心病、心梗的改变。

尿素症患者每个月需要透析12-13次，每次平均4个小时。某些患者有残余肾功能，尿量正常，血肌酐值不高或体重较小，平时进食较注意，可以适当减少血液透析次数，减少至1周2次，1个月不超过9-10次。尿毒症是各种原发或继发肾脏疾病，导致肾功能严重受损，血肌酐增高、肌酐清除率降低，这时各种代谢产物在体内潴留，患者出现肾性贫血、高血压或钙、磷代谢紊乱等多种并发症，通过血液透析排出毒素、水分，可以维持正常的生理活动。尿毒症患者还要纠正尿毒症并发症，可以应用铁剂、促红素纠正贫血，应用维生素D纠正继发性甲状旁腺功能亢进症、肾性骨病等。

尿毒症钾高的处理，主要有以下方面：一、去除导致钾离子升高的因素：1、禁止使用导致钾高的药物，如ACEI、ARB等药物；2、尽量减少高钾食物的摄入。二、及时检测血钾：当出现明显的舌尖、口唇发麻，或肌无力、疲乏，甚至出现周期性的轻瘫时，需及时监测血钾的情况。三、采取对应治疗措施：1、药物治疗：可以选用降钾的药物治疗，如降钾树脂、聚苯乙烯磺酸钙等肠道降钾的药物。也可给予碳酸氢钠，并同时使用葡萄糖酸钙等药物降钾治疗；2、血液透析：血液透析是一个纠正高钾非常好的治疗模式，所以必要时可进行血液透析，特别是当血钾处于较高水平，药物不易纠正，或合并心律失常时。且需保证充分的透析，同时可以口服降钾的药物。

尿毒症分期按照既往的标准，慢性肾衰竭尿毒症分为4期，具体如下：1、慢性肾衰竭代偿期：血肌酐值＜178μmol/L；2、慢性肾衰竭失代偿期：即氮质血症期，血肌酐水平为178-442μmol/L，称为尿毒症第二期；3、慢性肾衰竭期：血肌酐值为442-707μmol/L，称为尿毒症第三期；4、慢性肾衰终末期：血肌酐水平＞707μmol/L，称为尿毒症第四期。既往根据血肌酐区分肾衰竭的程度，按照国际标准，需根据肾小球滤过率，即结合血肌酐、体重、年龄、性别，计算肾小球滤过率，即eGFR。当肾小球滤过率＜15ml/min，称为终末期，即尿毒症期，此时需进行肾脏替代治疗的准备或者肾脏替代治疗。

肾病综合征的治疗，主要根据肾病综合征的病理类型决定。肾病综合征表现有以下几个方面：一、如果肾病综合征为微小病变，通常单用糖皮质激素即可；二、如果肾病综合征表现为局灶阶段硬化的肾小球病，需要糖皮质激素联合免疫抑制剂，如糖皮质激素联合环磷酰胺、联合环孢素，或者联合他克莫司进行治疗，且糖皮质激素使用的疗程相对偏长；三、如果为膜性肾病的肾病综合征病人，需根据膜性肾病的低危、中危、高危、极高危，分别选用不同的治疗方案：1、对于膜性肾病的低危人群，主要选用RAS阻断剂，ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂)、ARB(血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)，以及抗血小板治疗或者是联合抗凝治疗，并观察病情的变化；2、对于膜性肾病中危或者高危人群，可以选择生物制剂利妥昔单抗，也可选用糖皮质激素联合免疫抑制剂，如糖皮质激素联合他克莫司，糖皮质激素联合环孢素，或者糖皮质激素联合环磷酰胺进行治疗；3、对于膜性肾病极高危人群，可以选用环磷酰胺，并且针对肾功能不全，进行对称性治疗。