杨彦芳

尿毒症进入肾脏替代治疗后则属于重大疾病，包括血液透析、腹膜透析或肾移植。尿毒症由于多种慢性肾脏疾病导致肾功能严重受损，可出现体内代谢产物聚集、酸碱平衡紊乱、电解质紊乱、钙磷代谢紊乱以及继发性甲旁亢等并发症。尿毒症人群可见高血压、肾性贫血、代谢酸中毒、继发性甲状旁腺功能亢进及心血管疾病等，具体内容如下：1、高血压：出现不可控制高血压，需多种降压药物控制血压；2、肾性贫血：需要铁剂、促红素或者低氧诱导因子，脯氨酸羟化酶抑制剂、罗沙司他类药物治疗；3、代谢酸中毒：出现恶心、呕吐，需进行血液透析或腹膜透析，帮助毒素、毒物排泄；4、继发性甲状旁腺功能亢进：出现皮肤瘙痒、皮肤变厚、全身多处骨痛等；5、心血管疾病：出现胸闷、憋气、不能平卧等心衰并发症。

尿蛋白(+++)发展成尿毒症的时间，主要根据引起尿蛋白的原发病以及是否经过规范的治疗有直接关系。引起尿蛋白(+++)的原发病比较多，比如多种肾炎，急性肾炎、慢性肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等这类疾病，所以具体情况如下：1、不会发展为尿毒症：如果是急性肾小球肾炎，出现蛋白尿(+++)，在急性期积极地抗感染治疗。针对水肿应用利尿消肿的药物，针对高血压应用地平类药物，进行降血压治疗。大多数人群半年内疾病能够得到很好、完全地缓解，不会向尿毒症的方向发展；2、有发展倾向：如果是慢性肾小球肾炎，蛋白尿比较多，尤其是出现肾性高血压又没有经过规范性治疗，这一类疾病就容易向慢性肾衰竭、尿毒症的方向发展。如果是淀粉样变肾病，出现蛋白尿(+++)，尤其是出现低蛋白血症的时候，也比较容易向慢性肾衰竭、尿毒症的方向发展；3、5-10年：如果是糖尿病肾病出现蛋白定性(+++)，24小时尿蛋白定量比较多，甚至出现低蛋白血症。这种病变一般5年或10年，就容易向慢性肾衰竭、尿毒症的方向发展。

尿毒症并非遗传性疾病，但由遗传性的肾脏疾病导致的尿毒症具有遗传性。导致尿毒症的常见遗传性肾脏疾病如下：1、多囊肾病：多数为常染色体显性遗传性疾病，少数为常染色体隐性遗传性疾病。如果父母有多囊肾病，则子女患病的几率为50%。多囊肾病的人群，随着年龄进展，多数会进展到尿毒症；2、Alport综合征：即眼-耳-肾综合征，此类患者通常为性连锁遗传，即父母有Alport综合征，孩子中男性的发病率较高，且病情较重，最终会向尿毒症、肾衰竭的方向发展；3、Fabry病(法布里病)：属于遗传性的肾脏疾病，会导致尿毒症具有遗传性。

临床通常不会根据尿酸的绝对值，而判断患者是否达到尿毒症。尿毒症主要指多种慢性肾脏疾病导致肾脏严重损害，当肌酐清除率在15ml/min以下时，称慢性肾脏病5期，也称尿毒症期。尿毒症的诊断，主要是基于血肌酐，以及根据血肌酐结合体重、性别、年龄等方面计算肾小球滤过率，当肾小球滤过率(EGFR)低于15ml/min时，则称尿毒症期。尿毒症人群可能合并血尿酸增高，但部分血肌酐正常人群，也可能出现血尿酸增高，即高尿酸血症。血尿酸增高原因较多，可能为嘌呤代谢障碍，导致血尿酸增高，同时合并高血压、糖尿病、脂肪肝等，也可能为长时间摄入含嘌呤较高的食物，如喜欢进食动物内脏、动物蛋白，以及喜欢饮用高糖饮料等因素，都可能导致高尿酸血症的形成。

目前原发性肾病综合征的病因包括肾脏损伤、遗传因素等，具体如下：1、肾脏损害：免疫系统的肾脏损害病因是各种感染，包括细菌感染、病毒感染、原虫感染等，引起人体免疫反应，导致肾小球滤过屏障改变；2、遗传因素：遗传因素在其中也起着较重要的作用；3、接触化学或物理物质：接触化学物质或物理物质，如部分人接触汞、铅制剂后出现肾病综合征。肾病综合征主要表现为大量蛋白尿，24小时尿蛋白定量常超过3.5g/d，同时会有低蛋白血症。血白蛋白低于30g/L，伴有眼睑、双下肢浮肿，甚至会出现胸水、腹水，有明显的血脂增高，主要表现为总胆固醇和低密度脂蛋白升高。肾病综合征人群容易并发感染、血栓栓塞、急性肾衰竭等并发症。对于原发性肾病综合征，一定要了解肾脏的病理类型，针对性的给予治疗。

多数肾病综合征患者通过积极地治疗蛋白尿、肾功能稳定时都可生育，肾病综合征地以下几种；一、原发性肾脏疾病引起的肾病综合征，具体包括：1、膜增殖性肾小球肾炎，原发性心脏病引起的肾病综合征中通常对激素免疫制剂治疗不敏感，其预后相对较差，较易出现早期贫血及肾功能异常，这类疾病对于女性人群地生育有影响。2、其他，微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化症、膜性肾病、膜增殖性肾病，根据不同的病理类型选择不同的治疗方式，包括糖皮质激素治疗、糖皮质激素联合免疫制剂及生物制剂，如利妥昔单抗，多数患者的肾病综合征能够得到缓解，肾功能得到稳定，这类患者能够生育；二、继发性疾病引起的肾病综合征：1、糖尿病肾病，一般病情容易向慢性肾衰竭、尿毒症方向发展，这类患者会对生育有影响。2、淀粉样变，出现肾病综合征时也较早会出现贫血及肾功能异常，这类患者也会对生育有所影响。

急性肾衰竭常见的原因，包括以下几点：一、肾前性因素：常因大汗、摄入量减少、腹泻、呕吐或者手术过程中出血过多等导致肾脏灌注不足；二、肾后梗阻性因素：主要由于梗阻导致肾小球滤过率下降，出现急性肾衰竭，梗阻有肾内梗阻也有肾外梗阻；三、肾性因素：分为急性肾小管间质性肾病和急性间质性肾炎。1、急性肾小管间质性肾病，常见于急性肾小管坏死以及药物过敏性、感染性以及特发性急性间质性肾炎。2、肾小球性急性肾衰竭，多见于抗肾小球基底膜病、免疫复合物型的新月体肾炎，如IgA新月体肾炎、狼疮新月体肾炎。3、安卡相关性血管炎等。

慢性肾衰竭是由于多种慢性肾脏病造成肾功能逐渐损害的疾病。出现慢性肾功能不全、慢性肾衰竭，常见的原因有以下几种：1、糖尿病肾病：随着大量蛋白尿、低蛋白血症出现，易出现肾功能不全、慢性肾衰竭；2、高血压肾损害：患者人群庞大，早期症状仅表现为尿频、夜尿增多，随着病变进展会向慢性肾衰竭、尿毒症的方向发展；3、慢性肾小球肾炎：是一种慢性、进展性的疾病，会向慢性肾衰竭、尿毒症方向发展；4、多囊肾：是遗传性疾病，随着病情进展，非常容易出现高血压、肾衰竭；5、血液系统疾病：如多发性骨髓瘤，会出现肾损害；6、其他：如淀粉样变肾病、药物性肾损害。

急性肾衰竭的诊断标准包括以下几点：1、血肌酐：血肌酐48h内增高0.3mg/dL，即26.5mmol/L，或者血肌酐在48h内比基础值增加50%或血肌酐绝对值＞4mg/dL；2、尿量变化：尿量＜0.5ml/(kg·d)持续6h以上，如体重60kg的人6小时内尿量＜180ml。满足以上两条可以初步诊断为急性肾衰竭。急性衰竭指突然持续性血肌酐增高，氮质废物在体内蓄积，出现水电解质、酸碱平衡紊乱，最常见于尿量减少，甚至少尿、无尿，血肌酐快速上升，可伴有恶心、呕吐或高钾血症表现，如口唇发麻、舌尖发麻等。

肾衰竭的治疗主要针对引起肾衰竭的原因进行治疗。肾衰竭包括急性肾衰竭、慢性肾衰竭，具体治疗如下：一、急性肾衰竭：1、肾前性因素引起急性肾衰竭，如大量出汗、恶心、呕吐、厌食或手术时失血，针对引起肾脏灌注不足的因素，给予补液或补血等积极治疗，多数急性肾衰竭可以得到恢复。2、肾性急性肾衰竭包括急性肾小管间质性肾病和急进性肾小球肾炎，治疗措施包括糖皮质激素治疗、血浆置换、糖皮质激素联合免疫制剂治疗，如环磷酰胺等药物，部分患者肾功能可以得到不同程度的恢复；二、慢性肾衰竭：1、针对引起慢性肾衰竭的原发病进行治疗，如控制血压、减少蛋白尿、降糖、降脂治疗。2、治疗慢性肾衰竭的并发症，如肾性贫血采用铁剂、促红素或罗沙司他等纠正贫血，采用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒，采用活性维生素D治疗肾性骨病等。