心肌缺血

无症状性心肌缺血在临床中又称隐匿性冠心病，此类患者药物治疗是基础，首先可应用抗血小板治疗，同时降脂治疗稳定斑块，临床中常用他汀类药物或依折麦布等。在以上治疗的基础上应用改善心肌缺血的药物，如β受体阻断剂、钙离子拮抗剂、硝酸酯类药物和一些中成药。 另外，需评估无症状性心肌缺血的危害性，了解缺血的范围。在临床中需要通过冠脉CT或冠脉造影进行评估，严重者需内科介入治疗，更大范围的缺血患者建议进行外科干预。所以，无症状性心肌缺血的患者均需在专科医生指导下进行积极的治疗。

在临床上绝大多数下壁心肌缺血的患者能够恢复，如果没有非常严重的狭窄，只需要进行药物的干预，在抗血小板、调脂的基础上，应用一些改善心肌缺血的药物，就能使患者恢复。 对于有严重的狭窄，甚至于闭塞的患者来讲，需要进行积极的干预，可在心内科进行介入干预，更严重的患者可能需要外科的介入。

心肌缺血是心脏血液供应减少，导致心肌供氧减少，心肌能量代谢异常，使患者出现影响心脏功能的病理状态。而心肌梗死是冠状动脉急性持续性缺血、缺氧，造成心肌坏死。 心肌缺血与心肌梗死不是同一概念，但是其形成都与冠心病有关，是冠心病的不同病理状态。心肌缺血不是心肌梗死，但心肌梗死一定有心肌缺血现象。从症状上讲，如果心肌缺血严重会造成心梗；如果心肌缺血程度轻，会发生心绞痛或者心律失常，患者感觉到心前区不舒服，有时会放射到左肩、颈部，时间不会太长。如果是心梗，疼痛比较剧烈，持续时间也长，具体取决于范围、心肌坏死程度，严重者会发生心律失常、晕厥、休克，甚至危及生命。

在疾病的治疗前，诊断非常重要，明确患者是心肌缺血，要进行冠心病的二级预防，即根据ABCDE方案进行救治。A指阿司匹林，B指β受体阻滞剂，C指调脂，还有戒烟，D指控制血糖，E指健康教育和健康锻炼。 很多患者拿心电图到门诊，问医生心肌缺血怎么治。首先得判断患者是不是心肌缺血，判断之前先看患者的性别，假设是27岁女性，得冠心病的几率几乎为零，这样的患者大可不必焦虑。假设是27岁男性患者，心电图出现异常，要根据冠心病的危险因素，先判断患者有没有三高、吸烟，其它不良的生活方式。假设患者的危险因素特别多，高度怀疑患者可能存在真正的心肌缺血，可能要推荐患者完善血脂、血糖、冠状动脉CT，或者冠脉造影的检查来明确有无冠心病。

侧壁一般是指在心电图上，通过Ⅰ、avL导联发现心电图异常，侧壁相对供血面积比较小，一旦发生缺血，相对不用过于担心。举个例子，中国地方很大，假设芝罘区发生了一些事件或者洪涝灾害，对于全国的经济收入影响不大，所以大可不必担心。但是一旦发生前壁的心肌缺血，比如山东省哪一年出现自然灾害，可能会影响到全国的GDP收入，要高度警惕。但是单纯从心电图上判断是侧壁的缺血，还得判断患者其它部位有没有可能同时合并心肌缺血。 单纯的侧壁心肌缺血，应该规范治疗，但是不要过于焦虑或者顾虑这件事情。一旦明确是侧壁心肌缺血，要控制好自己的危险因素，比如要把三高控制好，改善生活方式，管理好体重。同时要辅以药物治疗，比如ABCDE方案，进行规范的治疗，然后定期复查。

如果心肌缺血是熬夜引起，需避免熬夜，即使心肌缺血治疗不好，症状也会得到极大改善。也可能是熬夜引起其它症状、危害因素导致心肌缺血。如在长期熬夜心肌紧张的情况下，可以引起血管痉挛导致心肌缺血，这种情况改善睡眠、正常作息，去掉血管痉挛的因素，就可以改善心肌缺血。但是需要一定时间，而不是2-3天不熬夜症状马上就会缓解。一旦形成痉挛点，至少要3-6个月症状才可消失，通过一段时间的作息改善可能彻底根治。但没有根治前要准备好抗血管痉挛的药物，避免突然出现危险。

饮食和心肌缺血关系较大。很多心绞痛和心肌梗塞病人是在寒冷天气，或者突然暴饮暴食、吃大量油腻饮食，导致急性心肌缺血而出现危险，所以一定要重视饮食。 患者平时要注意饮食结构，保证低脂饮食。如果不重视饮食，可能造成长期血脂增高，使血管内膜变化出现脂质条纹、出现斑块，导致血管狭窄。长期如此会导致血流不畅引起心肌缺血，使病情进一步发展，产生更严重的病变。此外，患者需注意低盐饮食，因为盐会影响血压变化，增加心肾功能负担，导致病情加重。

ST段出现下移通常提示心肌缺血，心肌缺血大部分可以恢复。对于冠心病、心绞痛，甚至是心肌梗死患者，通过血运重建，心肌缺血一般能够得到及时纠正，ST段可以恢复。也有一些患者ST段下移，可能是非特异性，这种情况一般经过有效改善循环治疗，也能够很快恢复，但也有可能无法恢复。 对于不能恢复的患者，需要定期随访、复查，如复查心电图、心脏超声，以及进行动态心电图检查，或者做运动平板试验，以及冠状动脉CTA等，进一步明确是否存在更为严重的问题。心电图上存在ST段图形，该段从QRS波群结束到T波开始，多反映心室复极初始阶段。正常时接近于等位线，如果向下偏移或者向上抬高，都有可能存在异常。一般情况下不会超过0.05mV，如果向上偏移，通常也不会超过0.1mV。在正常心前导联中，ST段下降应该不低于0.05mV。如果偏高或者降低，均属于异常现象。

冠心病多见于老年人，但近年也有年轻化的趋势，年轻人心肌缺血一般情况下不会有明显症状，首先查明心肌缺血的原因，如劳累或精神压力过大，应该去除危险因素。可从生活方式进行干预，加强营养、平衡饮食，增加蛋白质、电解质、微量元素，也可以通过低脂低盐饮食、低胆固醇饮食达到饮食平衡。尽量做到戒烟、限酒，尤其是避免进食刺激性的食物。 另外，建议进行适量有氧运动，如适当控制体重可以保持比较好的精神状态。患者需要避免熬夜，避免过度疲劳，保证充足睡眠。尤其是年轻人，需要避免其它的不良生活方式。如果有必要，症状比较明显，如存在心悸、胸闷症状，可能需要服用丹参滴丸、救心丸、黄芪生脉饮等中成药物辅助治疗帮助改善症状，缓解症状。 如果同时存在有贫血、甲状腺功能的异常，一定要将贫血纠正，需要纠正甲状腺功能。如果是因为先天性疾病或者是感染性疾病导致，一定要针对病因进行治疗，其至关重要。如果经过上述一系列评估，问题仍然存在，如进行运动平板试验为阳性，冠状动脉CTA发现管腔存在严重狭窄，此类患者毫无疑问需要进行进一步手术治疗。 心脏有多根血管供血，只要其中有一根血管的血流不畅，则会引起心肌缺血。心肌缺血就是心脏的血液灌注减少，导致心脏供氧减少，进而导致心脏的能量代谢不足，不能支持心脏正常工作，该病理生理状态称为心肌缺血。心肌活动所需要的能量几乎是完全是通过有氧代谢提供，所以在安静的时候，心肌氧摄取率也很高，能够达到70%左右。正常情况下，身体可以通过自身的调节提供所需要的能量，保证心脏的正常工作。但当某种原因，譬如血管堵塞，或者是血压下降，或者是其它的方面的原因，导致心脏供血减少会发生心肌缺血。最常见的原因是冠心病，其它还有炎症，如风湿性疾病，也可以是感染，如血管痉挛、血管栓塞，或自身免疫系统的疾病可以引起心肌缺血。

部分心肌供血不足患者有倦怠、乏力的症状，均是非特异性症状。心肌供血不足真正特异性症状是心绞痛，甚至心肌梗死症状，出现胸痛、胸闷、憋气。真正的供血不足会出现胸痛，特别在劳累、情绪激动后出现胸骨后中下段，以及左胸部约手掌范围的疼痛。疼痛也可以放射，如放射到上腹部、颈部、下颌部、肩膀，尤其是左肩膀，甚至左臂、左手小指，上述疼痛症状是较典型的心肌缺血症状。 心肌缺血常规心电图、心脏超声等手段进行诊断，如果未得到确切的依据，可做运动负荷下的心电图和心脏超声，进一步做心肌核素灌注显像，最终可做冠状动脉造影观察患者是否有真正的心肌缺血。