心肌缺血

心绞痛最直接的原因是心肌缺血、缺氧，最常见于冠心病。冠心病全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病，是因为冠状动脉发生粥样硬化，引起冠状动脉管腔狭窄，从而导致心肌缺血、缺氧。运动或情绪激动时需要氧气、需要血液量过多时，容易诱发心绞痛，一般应用心脏急救药物可很快缓解。 此外，其它原因也可能引起心绞痛发作，如贫血、甲亢、肥厚性心肌病等。心绞痛发作的典型特点呈现阵发性疼痛，一般是在剧烈活动、情绪激动等诱发因素下，引起胸闷、胸痛，部位一般位于前胸正中，休息、安静或情绪平稳后，几分钟即可缓解。

心绞痛属于冠心病的一种类型，冠心病通常分为以下几类：1、心绞痛：心绞痛分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛；2、心肌梗死：包括ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死；3、无症状性心肌缺血：没有症状但是有心肌缺血的表现，可以通过化验心肌酶肌钙蛋白，间接或者直接反映出心肌有缺血；4、缺血性心肌病：缺血导致心肌肥厚、心肌扩大、瘢痕有挛缩、瘢痕畸形愈合；5、猝死性心肌病：突然间的猝死休克，甚至直接死亡。

心绞痛本身可以治愈。冠状动脉粥样硬化的狭窄超过75%以上，容易引起心肌缺血的发作，导致心绞痛。心绞痛发作的主要原理，是供血减少与耗氧的增多，因此可以通过两方面改善心绞痛，具体如下：1、增加心脏供血：可以通过支架、药物，使冠状动脉的血流增加，在一定程度上会改善心肌供血；2、减少心肌耗氧：通过减轻运动量，减少心率和减轻心肌收缩力，以减少心肌的耗氧，导致心肌供氧与需氧之间达到平衡状态，也可以缓解心绞痛的发作。心绞痛本身可以治愈，但是冠状动脉粥样硬化性心脏病不能被治愈，只能在一定时间段内缓解病人心绞痛的发作。因为冠状动脉的粥样硬化过程是持续进展、不断加重的过程，只可以延缓进展，而不能完全阻断进展。

不稳定心绞痛属于急性冠脉综合征之一，包括初发型心绞痛、恶化劳力性心绞痛和各种自发性心绞痛，是急性冠脉综合征常见的类型。具体选用哪一种方法应该遵医嘱，治疗方法具体如下：1、抗血小板治疗：常用的药物包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、阿西单抗、替罗非班、依替巴肽等；2、抗凝治疗：患者应该在接受血小板治疗的基础上，常规接受抗凝治疗，抗凝治疗常用的药物包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和伊伐布雷定等；3、抗心肌缺血的治疗：常用的药物包括硝酸酯类等，如果患者出现心绞痛，则可以舌下含服硝酸甘油，心绞痛稳定以后，可以服用长效的硝酸酯类药物，如单硝酸异山梨酯等，可以选用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等；4、调脂治疗：可以使用抑制肝脏合成胆固醇的药，如他汀类，抑制肠道吸收胆固醇的药物，如依折麦布，同时还有PCSK9抑制剂等；5、血运重建术：患者经过上述治疗仍有心绞痛的发作，应该考虑进行PCI(经皮冠状动脉介入治疗)或冠状动脉搭桥术；6、其他：可使用血管紧张素转换酶抑制剂或者血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

变异型心绞痛属于非冠状动脉阻塞型的一种血管病变，主要特征是心脏冠状动脉内没有出现狭窄病变，即冠状动脉血管因发生痉挛导致供血不足、心肌缺血，继而出现相应症状。变异型心绞痛与普通心绞痛有所区别，在临床症状发作上有代表性特征，比如多发生在清晨，尤其在凌晨4-9点，不会受到劳力等因素影响，在静息时也可能出现症状。另外，变异型心绞痛在症状发作时会有明显胸痛、大汗，心电图检查可出现ST段抬高，与普通心绞痛发作相同。目前，变异型心绞痛在治疗上采用钙离子拮抗剂，通过钙离子拮抗剂能缓解冠状动脉痉挛，防止特定时间段的诱发因素，有助于改善患者预后。

心绞痛的常见治疗措施如下：1、明确病因：需明确心绞痛病因，如果症状较典型，经过辅助检查可以查明为冠心病、冠脉狭窄引起心肌缺血。如果患者发生心绞痛，主要是冠脉供氧和心肌需氧失衡，患者冠脉狭窄时心肌供氧不足，活动、情绪激动后，心肌需氧量增加，可能会造成心绞痛；2、药物治疗：若患者明确属于冠脉狭窄、冠脉缺血、心肌缺血造成的心绞痛，治疗从药物开始。通常治疗时选用的药物分为抗血小板药物、抗动脉硬化药物、抗心肌重构药物，可以改善心肌供血、扩冠等；3、生活方式：患者需改变生活习惯，适当做能力范围内的有氧运动，并调整饮食，采用低盐低脂、清淡饮食，同时起居规律、避免熬夜；4、冠脉血液重建治疗：患者冠脉狭窄处于严重程度时，需要进行冠脉血液重建治疗，包括冠脉介入治疗、外科搭桥治疗。

冠心病患者常用药物具体如下： 1、改善症状的药物：常用β受体阻断剂和硝酸酯类，β受体阻断剂常用酒石酸美托洛尔或比索洛尔，除非心跳特别慢不需要吃，基本冠心病患者都需要服用；硝酸酯类药物，比如单硝酸异山梨酯或硝酸异山梨酯缓释片，如果做支架、搭桥现在没有症状，可以不吃，但只要有心肌缺血症状一定要服用； 2、基础用药：抗血小板药，代表药物是阿司匹林、氯吡格雷。还有一种是降脂药，也就是他汀类药物。他汀类药物不仅是降脂药，还是稳定斑块药物，所以只要血脂不太低，都建议服用。

临床上通过心电图评估发现心肌缺血改变，要结合血管检查明确病因。心电图发现缺血改变时，要进一步看供应心脏血管是否有狭窄。若有真正的供血不足，则需结合起来共同诊断心肌缺血改变。对真正缺血改变的患者，要从动脉粥样硬化、血管狭窄入手，控制动脉粥样硬化，如服他汀类药物，改善缺血可以吃扩血管药，如硝酸酯类药。严重狭窄者可以考虑冠脉介入手术，以改善供血、供氧状态，使缺血改变。还可以服用β受体阻断剂减慢心率，降低交感神经兴奋使心肌供血增加。 心电图上单纯ST-T改变，通过鉴别发现没有真正心肌缺血，只是ST-T改变，这时要进一步查找有无微血管病变、交感神经过度紧张导致ST-T改变，或者高血压使心肌肥大，从而继发ST-T改变，均需要鉴别。

冠心病的前兆表现较多，有典型的胸痛、胸闷、气短，有不典型的心悸、头晕、乏力、肌肉酸痛等症状，尤其是老年人，而且又有糖尿病的病人，较少表现为典型胸前区或者胸骨后的压榨样疼痛，有时仅表现为乏力。当老年人出现乏力感，尤其是特别重度乏力，即提不起精神、不能动，要及时想到冠心病，因为本身糖尿病容易合并冠心病，因为血糖代谢紊乱，血管容易受损。糖尿病患者因为感觉神经灵敏度下降、痛阈升高，较难感受到疼痛。因此当心肌缺血时可以无症状，或者仅表现为乏力、气短等症状。对于有此症状的病人一定要及时进行心电图检查、Holter心电图检查，或者心脏彩超检查，以便于及时发现是否存在心肌缺血。

冠心病的全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉是给心肌供血的动脉，如果动脉出现动脉硬化、斑块、管腔狭窄，甚至在狭窄的基础上出现血栓，会导致血管所供应区域的心肌缺血，如果血流完全中断会出现坏死。心绞痛、心肌细胞坏死即急性心肌梗死，是冠心病最主要的两个类型。还包括无症状的冠心病，如心律失常、心力衰竭、猝死等，不同的病理类型有不同的严重程度。出现冠心病是由于动脉硬化导致，年龄较大、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖、超重以及家族史的病人容易患冠状动脉粥样硬化性心脏病。