心肌缺血

如果患者在24小时日常生活中出现心律失常或心肌缺血，可以通过动态心电图记录进行分析。此外，早期冠心病或阵发性心律失常，可以通过动态心电图明确或辅助诊断。 24小时心电图通过外带仪器进行记录。如平时查心电图一样，患者可通过仪器记录24小时心率情况，包括心跳速度、心脏节律、发生次数、心律失常形态、总体心跳次数、有无心脏停跳等，均可以通过动态心电图获取。

严重心肌缺血因患者耐受不同，可有症状，也可无症状。严重心肌缺血常见为心绞痛，通常可分成以下几种： 1、最常见为劳力性心绞痛，患者在进行体力活动时，如推电瓶车，从地下室上大坡上到地面上，患者需克服其重力和电瓶车重力做功，故推上来时患者会出现胸痛，即劳力性心绞痛，或患者迎着大风，骑自行车时，出现胸痛，也为劳力性心绞痛； 2、如果患者新发胸痛，或之前骑自行车无胸痛，现在一骑就胸痛，为不稳定性心绞痛，均为严重心肌缺血表现； 3、如果患者存在周围神经病变，如糖尿病周围神经病变，可能痛阈非常高，对痛觉不敏感，患有严重心肌缺血时，可能没有痛，而只是表现为胸闷不适； 4、变异性心绞痛，患者无劳力，在半夜里或休息时，或清晨突然出现心绞痛，进行心电图检查可出现心电图改变，进行冠状动脉造影，患者可存在一定的冠状动脉粥样硬化表现，较危险，为心肌梗死前期表现。

如果心肌缺血患者血压低，需明确原因，如服用抗心肌缺血药过多，限盐过于严格出现低钠等，找到原因后，纠正原因，血压低即可得到改善。如果由于心脏输出量严重减少，心脏收缩力严重下降，导致血压低，可给予强心药物改善血压低情况。心肌缺血同时合并血压低，可能因心肌缺血导致心肌收缩力下降，引起血压低。 如果心肌缺血时血压低，对于心脏功能恶化较乐观。因治疗心功能不全患者时，需让患者血压偏低一点，心跳偏慢一点，降低心肌耗氧量，并给予患者心肌营养。

严重心肌缺血需明确其严重程度，若冠状动脉狭窄75%以上，且狭窄较短，可放置支架进行治疗。如果患者发生多支冠状动脉狭窄，即冠状动脉共三根，均有严重狭窄，可进行手术治疗，即冠状动脉搭桥，取患者其它血管进行治疗。 除手术治疗外，需进行药物治疗，包括扩张冠状动脉药物、减轻心肌耗氧量药物，预防冠状动脉粥样硬化进一步进展药物，如他汀类，还有抑制血小板聚集的药物，阻止冠状动脉腔形成血栓。在这些药物综合作用下，可治疗严重心肌缺血。需根据患者具体情况选择药物，部分患者心跳特别慢，部分患者慢性支气管炎选用的药物不同。

心肌缺血的常见症状如下：1、心绞痛：典型的心绞痛通常在劳力、情绪激动、寒冷的情况下，会出现胸骨中下段正后方疼痛，有时可以向左臂、左肩、下颌，甚至是后背放射，通常持续10分钟左右。通常经过休息或含服硝酸甘油，可以较快缓解；2、心肌梗死：严重心肌缺血会表现为急性心肌梗死，疼痛部位与心绞痛相似，但程度更加剧烈，且伴随症状会更多，甚至会出现心律失常、心力衰竭的现象，甚至猝死；3、其它症状：部分心肌缺血可以没有症状，需通过心电图或者Holter(心脏动态心电图检查)才可以发现。引发心肌缺血的常见原因是给心脏供血的血管，即冠状动脉出现动脉硬化、斑块形成、管腔狭窄，并在狭窄基础上出现血栓，会引起急性缺血。动脉硬化可由高血压、糖尿病、吸烟、肥胖，以及高脂血症等疾病导致。

心肌缺血发作时应用药物治疗，在3分钟之内即可缓解。如果3分钟内不缓解，说明心肌缺血较重。心绞痛患者发作时，通常应用硝酸甘油进行舌下含化，由于舌下的血管较丰富，所以硝酸甘油能够迅速吸收，起到扩张冠状动脉，降低心脏前负荷的效果。如果患者想避免心肌缺血的长期发作，应给予持久的药物治疗，如硝酸酯类和β受体阻断剂，即洛尔类药物，能够有效减轻心绞痛发作。此类药物通常经过5个半衰期后，能够达到稳态的血液浓度，5天左右即可使心肌缺血的症状得到明显的缓解。但要想彻底解除心绞痛的发作，首先应改善血液供应，解除冠状动脉的狭窄。其次要减轻心脏的负荷，减少对氧气的消耗。

对于心肌缺血治疗，首先需明确患者是否存在心肌缺血，评估患者心肌缺血严重程度。对于缺血严重程度，可通过辅助检查如血管动脉造影明确病情，若狭窄比较严重，可通过支架植入方式恢复血流。若患者心肌狭窄程度相对较轻，属于75%以下狭窄，可进行强化药物治疗，包括抗栓治疗、他汀类调脂、稳定斑块治疗，还可服用β受体阻滞剂、硝酸酯类药物及改善症状药物。因此对于心肌缺血治疗，主要根据患者病情严重程度而定。

年轻人心肌缺血如果是由于冠状动脉堵塞引起，需进行冠状动脉介入治疗，俗称支架术，或者冠状动脉搭桥手术治疗。如果无血管堵塞，仅是微循环障碍导致缺血，可以给予营养心肌、扩张微循环和改善内皮功能药物进行治疗，需要进行综合诊断和治疗。治疗前需要明确患者有无心肌缺血，在临床当中很多情况下，患者就诊时医生根据心电图ST段改变或T波变化，即判断为心肌缺血，此判断并不科学。无论年轻人或老年人有无症状，出现所谓心肌缺血心电图表现，都应进行系统性筛查，可做心脏超声明确，或者排除有无先天性心脏病、心肌病和瓣膜病。如果均排除，进一步可进行平板运动试验，通过高强度运动诱发潜在心肌缺血，从而进行确诊，必要时可做冠状动脉CT造影，或者同位素扫描明确诊断。

心脏的冠状动脉分为右冠状动脉和左冠状动脉，为两根重要的血管，为心脏血供的来源。冠状动脉出现问题以成人多见，也可见于儿童，如川崎病，也可出现冠脉扩张、狭窄，甚至出现严重闭塞、血栓。感染栓子堵住心脏后，会导致相应区域的心肌缺血、梗死。 成人心肌缺血会发生冠心病，即冠状动脉粥样硬化，而儿童较少发生。心脏冠脉要充血，如果通道没问题，则在心脏舒张、冠脉扩张时，血液才灌进去。而剧烈运动、室上性心动过速发作，心肌一直在收缩，心率会持续过快，心脏血无法灌入冠脉，也会引起心肌缺血。

盐酸曲美他嗪片是营养心肌的药物，可以治疗心肌缺血。如果患者走10步路便出现心绞痛、胸闷、胸痛等不适感，通过服用盐酸曲美他嗪片，有可能走30步路时才出现问题，或者不会出现心前区不适感，即盐酸曲美他嗪片可以提高运动耐量。盐酸曲美他嗪片常用于有冠心病、心绞痛的患者，或者患有心肌炎的患者，也可以结合口服盐酸曲美他嗪片。对于由于寒冷刺激或者劳累诱发的心绞痛，可以选择曲美他嗪进行联合用药，有助于预防心绞痛症状的发作。如果存在心肌缺血一定要寻找原因，比如由于严重贫血导致，必要时需要输血治疗，不能仅服用盐酸曲美他嗪片治疗。如果心肌缺血是由于甲状腺功能亢进症导致，则要治疗甲状腺功能亢进症，同时服用盐酸曲美他嗪片，以改善心肌缺血，有助于纠正心肌缺血。