心肌桥

心肌桥引起的胸痛症状，有时与冠脉狭窄引起的胸痛症状一样，很难区分，均是较典型的心绞痛。可发生在左胸或心前区，大约巴掌大的压迫性、紧缩性疼痛，持续时间可能几分钟，休息或含服扩血管的药物，如硝酸甘油或地尔硫卓后，可缓解症状。通过影像学检查，如冠状动脉增强CT或冠脉造影，可以判断是冠脉狭窄导致的胸痛，或是肌桥导致的胸痛，部分患者有肌桥，亦有胸痛，但两者之间可能并不是因果关系。冠脉肌桥在做检查的患者中，概率较高，属于生理发育上的异常。通常冠脉走行在心脏的表面，通过肌桥时，相当于火车过隧道时，部分血管穿在心肌里，心肌收缩时，压迫冠脉血管，使管腔狭窄，但在心脏舒张期时，对血管的压迫解除。亦可以观察到部分的肌桥，在收缩期没有产生血管狭窄。部分血管在收缩期时，血管狭窄50％以上，可能造成心绞痛的症状，是一种较严重的情况。可以口服扩血管的硝酸酯类药物，或非二氢吡啶类的钙离子拮抗剂，以减轻症状，针对冠脉肌桥，不建议进行介入治疗，因效果并不理想。

心肌缺血最常见的原因可能是冠心病，心肌主要是通过冠状动脉供血来完成，当冠状动脉供血受到影响，如血管发生痉挛或管腔发生阻塞，或管腔发育畸形，如进入心肌内部成为心肌桥，可能会出现心肌缺血的心电图表现。这种患者在运动状态下，或情绪激动晚上发病是最常见的原因。 对于这种患者的治疗，如痉挛引起，可能需要使用缓解痉挛的药物。如果是心肌桥引起，可能会建议患者避免过度持续长时间剧烈运动。如果是由于冠状动脉阻塞，可能通过药物把血管扩张，严重的可能需要到心内科去做血管内介入治疗。 对于其它原因引起的缺血，如甲状腺功能亢进的患者，血色素比较低，中重度贫血患者，电解质异常，女性多见的心脏神经官能症，也可以出现心肌缺血的表现。

如果冠状动脉粥样硬化达到严重程度，冠脉狭窄≥50%，可能出现心肌缺血、缺氧的表现，患者出现胸闷、胸疼、气短、呼吸困难，或者出现心绞疼、心肌梗死表现和症状。因为冠脉狭也可以见于冠脉痉挛、心肌桥冠脉功能方面的问题。 如果冠脉功能出现问题，在发作的时候会出现胸闷、胸疼、呼吸困难，类似于冠状动脉粥样硬化的表现。还有肋软骨炎、反流性食管炎、颈椎病、胸椎或者胸壁、胸膜疾患也会出现胸疼的表现，都需要跟冠状动脉粥样硬化性心脏病鉴别。临床可以进行CT或者核磁冠脉成像检查，进行冠脉造影诊断冠状动脉粥样硬化。

心肌桥的治疗包括内科治疗、介入治疗和外科治疗，具体如下：1、内科治疗：通过服用扩冠药物对心肌桥进行治疗，患者冠脉仅有较短的心肌桥，但症状并不严重，可以选择内科治疗；2、介入治疗：通过植入球囊扩张或者支架，以恢复冠脉供血，达到心肌桥的治疗目的。如果患者心肌桥较长，并且症状较明显，可以应用介入的方法进行治疗。如果仍存在冠脉狭窄、冠心病，同期也可进行处理；3、外科治疗：如果心肌桥较严重，症状较凶险，则需要紧急行外科手术或者搭桥处理。

心肌桥是先天性发育异常，正常的心脏冠状动脉都是走行于心脏表面，周围没有心肌覆盖，心肌桥是指心脏的冠状动脉走行到心肌里，周围被心肌所包绕。在心肌收缩的时候对冠状动脉可能会产生相应的压迫，会导致冠状动脉狭窄，甚至冠状动脉痉挛。严重时可以造成冠状动脉闭塞，出现心肌缺血或急性心肌梗死表现，所以心肌桥也是儿童最常见的一类冠状动脉走行异常相关的疾病。在分析心肌桥时，要分析心肌桥是否给孩子带来了相关症状，如果运动之后出现胸痛，同时心肌酶学，比如肌钙蛋白、血清肌酸激酶同工酶出现显著增高，心电图出现类似于心梗样ST段的改变。在完善冠状动脉CT或后期在做冠状动脉造影时，可以明确孩子是否有先天性心肌桥的存在。一旦出现恶性心肌梗死，发生先天性心肌桥，需要外科做心肌桥的松解手术，解除心肌对冠状动脉的压迫，避免后期再次出现心肌缺血或心肌梗死。

正常冠状动脉走行于心外膜下的结缔组织内，若一段冠状动脉行走于心肌内，此时，心肌纤维称为心肌桥。治疗方法具体如下： 1、药物治疗：如β受体阻滞剂、地尔硫卓等降低心肌收缩力的药物，可缓解心肌桥引起的症状； 2、支架：但近年来研究表明，进行支架的患者，其血管穿孔、支架内再狭窄的发生率极高，因此，不推荐心肌桥植入支架。

正常情况下，冠状动脉走行于心外膜下的结缔组织内，若一段冠状动脉行走于心肌内，此时心肌纤维称为心肌桥。走行于心肌内的冠状动脉被称为壁冠状动脉，于心脏的收缩期被挤压，从而导致远端缺血。理论上可引起类似于心绞痛发作的胸痛，严重者可引起心肌梗死甚至猝死。目前，冠状动脉造影普及，检测率从0.51%-50%不等，多数心肌桥无特别临床意义，无需进行特别处理，推荐使用β受体阻滞剂，为降低心肌收缩率的药物。

心肌桥下的冠动脉，称壁冠状动脉。壁冠状动脉在收缩期易被挤压，从而造成远端缺血，可引起类似于心绞痛发作的心痛、心律失常，严重者可出现心肌梗死，甚至猝死。通常情况下，心肌桥不引起头晕，冠脉造影普及后，其检测率约0.51%-16%不等，多数心肌桥无临床意义，无需特别干预。严重心肌桥可导致心律失常、心肌梗死和猝死，若出现恶性心律失常，合并心梗、心脏骤停时，可引起头晕。

心肌桥属于良性生理性变异，一般不会引起严重后果，多数患者不需特殊治疗。对于症状明显者，如胸闷、胸痛，或合并冠状动脉粥样硬化者，需要引起高度重视。尤其劳累后或剧烈运动后，出现胸闷、胸痛等不适症状时，需评估心肌桥是否引起严重的心肌缺血，必要时需要进行治疗。治疗方法包括药物治疗和手术治疗：药物治疗包括β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂；手术治疗包括心肌切除术、冠状动脉松解术以及心导管冠状动脉支架植入术。

一般情况下，左前降支中段的绝大多数心肌桥，不会对心脏造成影响，但极少数人群，可因心肌桥引发心脏的缺血症状。心肌桥是先天性位置发育异常的心肌纤维，一般发病率较高，常位于冠状动脉左前降支的中段，可在CTA检查或造影检查时发现。通常情况下，冠状动脉主要走行于心脏表面，起到给心肌供血的作用。而肌桥是冠状动脉的异常部分，走行于心肌内部。在心脏收缩时，肌肉会对血管的管腔产生一定压迫，使管腔变窄，此时即为冠状动脉心肌桥，但引起心肌缺血的可能性较小。因为冠状动脉主要在心室的舒张期给心脏进行供血，而心肌桥在舒张期不会压迫血管，而是在收缩期压迫血管，很少会引起缺血。但极少数人群的缺血症状可能与肌桥有一定关系，此时候可使用如美托洛尔、比索洛尔等松弛心脏的药物，减缓心脏的收缩。