心绞痛

胸痛主要原因为冠状动脉供血不足。冠状动脉是心脏的一条大动脉，主动脉根部分出两条血管，一条为右冠状动脉，另一条为左冠状动脉，此两条血管包裹心脏，心脏所有心肌的供血均来源于此。如冠状动脉供血不足，尤其在机体需求增加时，可发生无氧代谢，此过程产生的乳酸堆积后，刺激神经出现疼痛，即心绞痛。 冠状动脉供血不足主要有两种情况，具体如下： 1、物理原因：如主动脉关闭不全，心脏射入冠状动脉内的血液减少，导致其供血不足； 2、冠状动脉内出现斑块：此为最常见原因。血管内的脂质成分堆积在血管壁下，使血管管腔逐渐变小，进而供血减少。

老年患者出现胸痛，可能与诸多因素有关，常见原因包含以下几类：1、心源性胸痛：胸痛往往位于心前区，如心绞痛、急性心梗等，此类疼痛通常较为剧烈，且伴有心脏的压榨感甚至濒死感。当患者出现这类情况时，需要立即前往医院进行检查和治疗；2、肺部感染：老年患者出现胸痛并伴有咳嗽、发烧、咳痰等症状，需要考虑是否存在肺部感染，可到医院就诊，通过胸片、胸部CT等检查进行对症的抗炎治疗。若老年患者出现胸痛，并且合并有严重的血压下降、头晕、昏迷等情况，需注意是否存在急性肺栓塞的可能；3、动脉疾病：若胸痛合并有后背、前胸的撕裂感，则患者需考虑是否存在大血管夹层动脉瘤或夹层动脉瘤破裂等疾病；4、消化道疾病：如果患有反流性食管炎、食管肿瘤等消化道疾病，也可引起老年患者出现胸痛；5、骨科疾病：当老年患者出现骨质疏松时，如肋间神经炎、带状疱疹等，也可引起胸痛症状。因此，建议出现胸痛的老年患者到医院进行进一步检查，以区别不同的疾病类型，从而选择合适的治疗手段。

心肌梗死和心绞痛均为冠心病的不同表现。血管冠状动脉狭窄较轻时表现为心绞痛，即阵发性胸闷，持续时间较短，当狭窄程度越来越重，血管完全闭塞便可发生心肌梗塞。因此心绞痛和心肌梗死为同一病的不同发展阶段，临床表现相似。心肌梗塞前期症状如下： 1、安静休息或稍微活动后即可出现症状； 2、心绞痛持续10-20分钟，甚至更长时间； 3、症状较以往加重，胸痛持续时间变长，且伴随大汗、乏力等。

冠状动脉终止指冠状动脉与心室腔、肺动脉、上下腔静脉形成瘘道。这种终止异常是否引起相关症状与瘘口大小有关，瘘口较小可能不会引起严重症状，终身不需治疗，瘘口较大或冠状动脉瘘终止于左心室时，可导致严重心肌缺血，出现心绞痛，甚至心力衰竭症状，需要积极治疗。治疗主要为冠状动脉瘘封堵术，部分异常通道可导致亚急性感染性心内膜炎，可采用外科手术进行局部封堵。

讲解医师：张家丽  （副主任医师）
就职单位：大连市中西医结合医院急诊科
心绞痛的患者是否做支架需要行冠状动脉造影来明确。如果冠状动脉造影提示管腔狭窄大于75%，需要行冠状动脉支架植入术治疗。如果冠状动脉造影提示狭窄的程度小于70%，也可以行药物的保守治疗。如果冠脉造影提示有三支病变，需要行冠状动脉搭桥手术。但对于患者心绞痛的发作情况，如果患者是稳定型心绞痛，则可以口服药物保守治疗。对于患者的心绞痛是变异型心绞痛或者不稳定型心绞痛，当患者用药物治疗无效时也可以行冠状动脉支架植入术治疗。行支架植入治疗可以有效降低心肌梗死的风险，可以改善患者的生活质量，降低猝死的风险。

近年来，因冠状动脉造影的普及，心肌桥在冠状动脉造影的检测率为0.51%-16%不等。心肌桥发生后，因壁冠状动脉在收缩期被挤压，从而造成远端缺血，可引起类似于心绞痛发作的胸痛、心律失常，偶见心肌梗死，甚至猝死。但多数心肌桥无临床意义，无需特别处理。患者生存期需根据心肌桥严重程度而定，若合并其它情况，如心脏病、冠心病、心衰、糖尿病、高血压，应进行综合分析。

心肌桥下的冠动脉，称壁冠状动脉。壁冠状动脉在收缩期易被挤压，从而造成远端缺血，可引起类似于心绞痛发作的心痛、心律失常，严重者可出现心肌梗死，甚至猝死。通常情况下，心肌桥不引起头晕，冠脉造影普及后，其检测率约0.51%-16%不等，多数心肌桥无临床意义，无需特别干预。严重心肌桥可导致心律失常、心肌梗死和猝死，若出现恶性心律失常，合并心梗、心脏骤停时，可引起头晕。

酒精可能导致心脏交感神经兴奋，引起心率增快。心脏耗氧量与心率有关，心率越快，则耗氧量越大。如果患者在冠状动脉病变的基础上心率增快，可能会诱发心绞痛，因此有心绞痛的患者应控制饮酒。 此外，酒精可导致血管内化学物质变化，使血小板促进凝血的情况增加，进而增加血栓风险。如原本存在血管管腔狭窄、供血减少，因血栓加重血管狭窄，则可能无法保证血供，导致心绞痛的发作。

心绞痛是冠心病中较为典型的一种临床表现，通常心绞痛易发生于早晨，早晨时交感神经和副交感神经交替兴奋，此时患者血压、心率不稳，易产生心绞痛。现实中心绞痛可随时发生，当心脏突然供血要求增加时，狭窄冠状动脉供血明显不足，产生的感觉即为心绞痛。 心绞痛发生无固定时间，并非早晨未发生即全天无问题。若疼痛超过1分钟以上为心绞痛，偶尔心前区或胸口突然有1-2秒跳痛，无需紧张，此种情况通常并非心绞痛。若心前区疼痛或胸痛时间超过1分钟，需特别警惕。若此种疼痛持续一段时间仍未缓解，超过10分钟或15分钟，可能会发生更为严重的心血管事件，如心肌梗死。所以，如果出现心绞痛需及时到医院进行积极救治，此时说明动脉硬化程度已较重，动脉硬化时间也较长。

目前没有发现何种水果具有缓解心绞痛的作用，心绞痛的缓解需要治疗原发病。心绞痛发作主要是因为冠状动脉形成斑块，导致冠状动脉管腔狭窄，引起心脏供氧和需氧不平衡引发，部分病人的冠状动脉在某种情况下发生痉挛，导致管腔变窄，也会引起心绞痛发作。缓解心绞痛的根本是治疗冠心病，要根据冠状动脉狭窄程度，选择不同的治疗方案，一旦发现有冠状动脉斑块，需要长期服用阿司匹林和他汀类降脂药。如果同时合并有高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟等危险因素，都要积极进行控制、管理，把血压、血脂、血糖控制在目标范围内。针对心绞痛，病人可以服用硝酸酯类药物以及改善心肌代谢药物，比如曲美他嗪，还包括中成药，如速效救心丸、丹参滴丸，具有活血化瘀作用，也可以减少和缓解心绞痛发作。针对冠状动脉病变的程度，除了上述药物治疗，也要考虑介入治疗或者外科手术治疗。