右束支传导阻滞

传导阻滞有不同水平，左束支、右束支传导阻滞不需要特别治疗，多数情况是良性表现。少数情况需要警惕，比如患者突然出现左束支传导阻滞，同时伴有胸闷、胸痛，要警惕急性心肌梗死。 传导阻滞治疗原则与心肌梗死相同，如果有血管堵塞，要尽快通畅血管。左束支传导阻滞患者先观察有无症状，如果没有任何症状，做心脏超声发现心脏结构、功能完全正常，没有任何异常，可以随访观察，不需要特别处理、治疗。超声发现心脏大、心功能不佳，可以通过心脏再同步化治疗、起搏器纠正左束支传导阻滞，对长远的心功能更好。

扩张型心肌病诊断方法主要包括以下几种： 1、超声心动图是诊断扩张型心肌病最常用的检查手段，患者存在心力衰竭的临床表现，超声心动图可以显示左心室或双心室心腔扩大，室间隔以及左室后壁搏动减弱，心脏收缩功能降低； 2、心电图可以见到房室传导阻滞、右束支传导阻滞、房颤、左心室高电压以及广泛ST-T改变等； 3、X线检查提示心脏扩大，以左心扩大为主； 4、同位素检查显示心肌显影呈弥漫性稀疏等。 诊断扩张型心肌病主要根据患者病史、症状、体征、超声心动图、射血分数降低及心室腔扩大，核磁、冠脉CT，心内膜、心肌活检等也可以帮助诊断扩张型心肌病。

法洛氏四联症根据病史、体格检查并结合超声心动图、胸部X线和心电图改变多能明确诊断，具体检查项目如下： 1、超声心动图：可从不同的切面观察到室间隔缺损的类型和大小，显示有无其他的合并畸形等； 2、胸部X线：如肺动脉狭窄以及主动脉前移造成左心腰凹陷，右心室肥厚可见心尖圆钝上翘，呈 “靴状心”； 3、心导管检查：可了解右心室流出道和肺动脉瓣狭窄的情况； 4、心电图检查：可见电轴右偏、右心房肥大、右心室肥厚，约有20%的患者出现不完全性右束支传导阻滞； 5、实验室检查：常出现红细胞计数、血红蛋白和血红细胞比容升高，重症病例血红蛋白可达到 200-250g/L；动脉血氧饱和度明显的下降，多在65%-70%；血小板计数减少；凝血酶原时间延长。

法洛四联症术后并发症多由术后恢复不佳导致，也与患儿个体病情程度有关，具体如下： 1、瓣膜反流量加大：患儿术后若出现瓣膜反流量加大，短期内可影响心功能； 2、抽搐、脑出血：由于术中需要体外循环麻醉，因此可出现抽搐、脑出血等并发症。若症状较轻，经治疗后多数可以治愈； 3、传导阻滞：因右室流出道需要疏通，切除肥厚肌肉，可导致术后右束支传导阻滞发生率较高。另外，缝合时缺失也可导致术后Ⅲ度房室传导阻滞，进而造成心率较慢，有时在40次/分左右。心输出量在心率是40次/分左右时不够孩子的身体需要，一般需要放临时起搏器，连接起搏器起搏正常心率，一般使用两周左右，大部分孩子会在两周左右恢复正常的窦性心律，如果不能恢复正常窦性心律，需要安装永久起搏器； 4、术后低心排：即术后心功能较差，因为手术相对复杂，手术时间较长，右室流出道疏通要切开心脏肌肉，所以对心功能影响较大，表现为术后心脏跳动无力、血压低、心率快，需要应用强心药物性多巴胺、米力农甚至肾上腺素维持或者改善心功能； 5、残余分流：个别病例出现缝线撕裂、残余分流，一般小的分流不用处理，大部分孩子在将来长大以后会长好，而对于较大的残余分流，可能需要再次手术修补。

患者出现心律失常需就诊于心内科，常见如下：1、阵发性室上速：患者可能存在阵发性室上速，即心跳超过160次/分且突发终止，需就诊于心内科；2、房颤：心律失常包括房扑、房颤，患者可能存在由于高血压、高心病、冠心病、甲状腺功能亢进等而引起的房颤；3、心动过缓：如一度房室传导阻滞、二度房室传导阻滞、三度房室传导阻滞，以及左束支传导阻滞、右束支传导阻滞等，属于心血管内科处理范围。通常治疗快心律失常和慢心律失常方法不同，如阵发性室上速，由于房室结出现多余路径即双径所致，此时患者需通过射频消融打断多余路径，恢复正常节律。如果患者属于缓慢性心律失常，如出现病态窦房结综合征或长期三度房室传导阻滞，可能会引发心脏事件，患者需考虑到心血管内科进行起搏器植入治疗。

差异性传导跟室性早搏的区别，主要表现在以下几个方面：1、兴奋部位：室性早搏的兴奋发生部位在心室，而差异性传导的兴奋发生部位是在心室以上，即可以发生在窦房结、心房，或是房室结等交界区性部位。如果心跳在窦房结发放，则属于正常心跳。但因为心跳发生过早，而心脏的左、右束支还没完全恢复，所以其传导速度减慢，出现右束支，或者左束支传导阻滞的图形，称为差传。如果心跳在心房发放，出现房性早搏，同样由于左、右束支的传导性还未恢复，因此也会出现左、右束支传导阻滞的图形。如果是交界区性的早搏，发病机制也相同；2、结果不同：由于兴奋部位不同，导致后果不一样。室性早搏因为发生兴奋的部位更靠下，所以其后果更为严重；3、治疗不同：室性早搏的治疗与差异性传导的治疗，在用药方面有较大差异。

室性心动过速的鉴别方法如下： 1、室性心动过速表现为房室分离，即P波与QRS波无关； 2、QRS宽度，在右束支传导阻滞时＞0.14秒，完全性左束支传导阻滞时＞0.16秒； 3、QRS胸导联V1到V6均呈负向波； 4、左兔耳征，即完全性右束支传导阻滞时呈rsR型，室性心动过速时V1导联部分是Rsr型，Vi/Vt＜1，还可见室性融合波，即窦性搏动和室性搏动同时出现引起的波形变化。

心电图显示窦性心律心电轴右偏，原因如下： 1、正常垂位心：瘦长体型的会体现心电轴右偏，是正常情况，与体型瘦长有关系，导致做心电图时候电极方面的影响； 2、心电轴右偏在90°-100°之间：提示右室大及左束支传导阻滞情况可以同时出现，也是年轻人和小孩的正常情况； 3、心电轴右偏>110°：可能有右室肥大，右束支传导阻滞等心肌病方面的影响。 出现右偏时一定要配合心脏超声判断有没有临床的病理意义。如果有就要进行积极的救治，尤其是右束支传导阻滞时。很多人出现心电轴右偏的状况，有生理性的状况，也有病理性的状况。所以如果做心电图出现这种情况的时候，一定要积极找专业的医生评价，或者做心脏超声配合判断有没有临床病理意义，不要因为右偏而困惑。

右束支传导阻滞的治疗，主要是针对病因进行治疗，具体如下： 1、右束支传导阻滞本身对血流动力学没有明显的影响，临床上通常没有任何症状，不需要特别治疗，只需要定期观察，包括复查心电图、超声心动图即可； 2、如果是右束支传导阻滞同时还合并其它的情况，比如出现晕厥、黑蒙，甚至是出现阿-斯综合征，需要安装心脏起搏器；对于完全性右束支传导阻滞，合并左前分支阻滞、左后分支阻滞或者是三支传导阻滞的时候，容易进展为完全性房室传导阻滞，如果需要进行外科手术，建议装临时起搏器保护后手术；完全性右束支传导阻滞合并室上速与快速性心律失常后，需要使用抗心律失常的药物，使用此类药物会减慢心跳，所以可能需要装临时起搏器保护。

右束支传导阻滞是临床常见的一种心律失常，主要靠心电图诊断。心电图提示右束支传导阻滞，需分析原因，多见于累及右心系统器质性心脏病患者，包括肺心病、冠状动脉性心脏病、风湿性心脏病。此时需治疗原发病，改善症状和预后。右束支传导阻滞，还可见无临床症状和无心脏病患者，此类患者应定期复诊，随访观察，不干预、不处理。严重右束支传导阻滞，主要见于新发右束支传导阻滞，此时需警惕肺栓塞发生，此为危及生命严重疾病。可通过心电图、患者症状、生化检查D-二聚体及肺CTA检查明确是否发生肺栓塞，积极抗凝，根据症状进行评估，决定是否溶栓。