右束支传导阻滞

讲解医师：杨文涛  （主治医师）
就职单位：东营市人民医院心内科
不完全性右束支传导阻滞是比较常见的一种心律失常，在心电图上，主要表现为V1、V2导联的呈M型或者rsR型，QRS波的时限小于0.12秒，V5、V6导联以及肢体导联I导联可发现深的S波。这种类型的心律失常很多见于正常的成年人，这种患者多数无基础的心脏疾病，属于特发性，患者也无需过度担心，只需要定期随访心电图即可。 不过有些患者是有基础的心脏疾病，比如冠心病、既往的心肌梗死病史，心衰、心肌病等患者，这种患者主要以治疗原发病为主。如果患者突然发生不完全性右束支传导阻滞的心电图表现，则是疾病加重的情况，比如突发心肌缺血、心衰加重等，患者要及时进行治疗。

右束支传导阻滞，也可见于正常人群，临床上一般无特异性症状，常在体检中发现。由于心脏供血主要以左心室为主，右心室在整个供血过程中，重要性相对较小，故出现右束支传导阻滞时，无需过度担心，可在医生指导下进行心脏其他方面相关检查，若由器质性心脏病引起，则应给予积极治疗；若排除器质性心脏病，则右束支传导阻滞，不会影响人体正常心脏功能，无需过度干预。

室内传导阻滞，是指在心电图检查中，房室结以下部位发生传导阻滞，一般为希氏束左、右束支传导阻滞，其中左束支分为左前分支、左后分支，分支异常后导致心脏传导延迟。患者得出检查结果后，无需过度紧张，应在医生指导下，进一步采取24小时动态心电图、心脏彩超、电解质等检查，排除心脏器质性病变。若仅为差异性传导，则无明确临床意义，一般无需特殊处理。

ST段抬高尤其表现在aVR导联，如果看到有aVR导联、PR段抬高，是心包炎特征性表现。心包炎是临床常见的疾病，即心包在浆层和肌层之间有炎症，炎症细胞浸润心包。 对这种心包炎，心电图可以有一些特征提示有心包炎，最常见特征是表现出窦性心动过速，患者得了心包炎以后，对心肌细胞有影响，会造成窦性心动过速。还会出现束支阻滞，最常见的是右束支阻滞，如完全性右束支阻滞和不完全性右束支传导阻滞。还会出现ST段和T波改变，ST段和T波改变跟冠心病其它改变不一样，是非特异性ST段压低或抬高，或T波倒置。

右束支阻滞持续存在称为持续性右束支阻滞；一会有右束支阻滞，一会没有右束支阻滞，则称为间歇性右束支阻滞。心电图的诊断中，完全性右束支传导阻滞患者QRS波＞0.12s；不完全右束支传导阻滞可以见于正常人，QRS波＜0.12s。 心脏的传导束结构中，最高指挥点、最高兴奋点在窦房结，通过房室结传导到心室，在房室结后又分成为左束支和右束支两个束支，相当于一个机构有两路供电。心脏需要生物电的供应才能保持搏动，右束支阻滞顾名思义是右边传导束中断，不能传导心脏电兴奋，也不能传导心脏电活动，但左束支尚可。左束支可以把心脏电活动传导到心脏，所以右束支阻滞或者左束支阻滞发生在其中的一根，不会导致心脏停搏。 右束支阻滞相比左束支阻滞更常见，因为从解剖结构看，右束支比左束支更加细、更加长，所以更容易受到各种疾病的侵害，导致右束支阻滞。

右束支传导阻滞严重与否因人而异。完全性右束支传导阻滞部分患者可无任何临床症状，对无基础心脏病者，无需治疗，定期随访观察即可。完全性右束支传导阻滞患者，见于右心系统受累疾病，包括肺源性心脏病、冠心病及风湿性心脏病。根据不同病因处理措施包括以下几方面： 1、风湿性心脏病，积极改善心功能，可手术治疗干预； 2、肺源性心脏病，积极改善呼吸和心功能； 3、冠心病，早期可在12个小时内急诊PCI，如错过最佳治疗时间，需积极抗血小板、抗凝治疗。待患者病情平稳后，根据冠脉造影结果决定下一步治疗方案，看是否行支架或冠脉搭桥手术； 4、急性肺栓塞，应做肺循环CTA，进行Wells评分，决定下一步治疗方案。对大面积肺栓塞合并血流动力学障碍患者，需进行溶栓；对非大面积梗死肺栓塞，生命体征稳定患者，可抗凝治疗。

完全性右束支传导阻滞诊断主要靠心电图，心电图上主要有以下表现： 1、QRS波宽度，QRS波宽度≥0.20秒，主要观察导联V1、V2、V5、V6形态。V1、V2导联，除QS波增宽外，还呈现q、R、S或Q、R、S。V1导联R波＞0.05秒，同时存在一个ST段改变。 2、M型改变为最具特征性改变； 3、V5、V6导联可出现S波增宽≥0.04秒，T波方向与S波方向相反，一般直立； 4、aVL导联，aVL导联呈现Q、R。 当呈上述心电图表现时，则考虑患者存在完全性右束支传导阻滞。需及时就诊，排除生理性原因，明确否需要治疗。

做心电图发现右束支传导阻滞，大部分都是正常情况。做超声检查发现没有心肌病，没有症状，没有冠心病不用治疗，特别是年轻人，右束支传导阻滞很常见。 心电图右束支传导阻滞，可先做超声检查，没有心肌病及其他疾病导致，绝大多数是正常现象。治疗的病人需要看有没有心脏肥厚、心脏扩大、冠心病。通过检查可发现有没有器质性心脏病，一般发现右束支传导阻滞，大部分都是良性，不需要治疗。

右束支传导阻滞是指在心脏的电活动当中，一个传导支发生延迟，而在心电图当中会表现为波形的顿挫。在正常的心跳过程当中，起搏点正常情况下是在窦房结，然后通过传导束，传导到心肌的各个部位，使得心脏同步性的收缩。如果某一支传导束发生问题，可能会引起传导的延迟，比如左束支的传导阻滞或者右束支的传导阻滞，或者房室结传导阻滞，在心电图当中都会有不同的表现。右束支传导阻滞主要是在心脏右侧的一束传导系统发生延迟，而导致一种心电图的表现。

正常情况下心脏发生的冲动起发点是在心房，然后由窦房结还有心电传导系统，传导到心室引起心室收缩，传达的途径分左束支和右束支，右束支传导如果出现传导迟缓或者受到阻碍，叫右束支传导阻滞。右束支传导阻滞分完全性和不完全性传导阻滞，一般不完全性右束支传导阻滞的病人，不影响患者的心功能，一般不会出现心动过慢，或者患者有自觉心悸、胸闷的症状。出现这种情况一般不做药物治疗，要定期进行常规心电图检查，以预防出现合并有其它不良的心律失常时，给予相关处理。