动脉硬化闭塞症

下肢动脉硬化闭塞症术后再闭塞，是目前一个比较棘手的问题，再闭塞的原因，包括支架内血栓形成、支架段血管的内膜增生导致管腔狭窄，甚至再闭塞，包括急性动脉栓塞等。针对不同的病因，有不同的治疗方法。如果是急性动脉血栓形成导致的再闭塞，临床上常常可以行置管溶栓治疗，把血栓溶掉，恢复血流通畅，达到治疗效果。如果是内膜增生导致的管腔狭窄，甚至闭塞，需要使用特殊的方法，比如切割球囊，破坏血管内膜再植入支架。比如腔内减容手术，旋切掉增生的内膜组织，恢复管腔通畅，或使用血管内覆膜支架，达到治疗效果。总体而言，目前针对闭塞的研究还处于起始阶段，有不同的方法，也有不同的效果。但根本的原因还是要做好危险因素的控制，包括控制好血压、血糖、血脂等。

下肢动脉硬化闭塞症是全身动脉硬化闭塞症的一种局部表现。早期临床表现为轻微肢体皮肤冷感以及轻度感觉异常，若病变进一步发展有可能出现临床第二期，称为间歇性跛行期。间歇性跛行是指患者在行走过程中，达到固定距离后会感觉小腿或大腿某部位肌肉酸痛，继续行走可能症状加重，被迫停止行走，患者原地休息若干分钟后不适明显消失，可以继续再行走相同距离。 第三期随病变进一步发展，间歇性跛行进入静息痛期，即随下肢动脉硬化闭塞症状进一步加重，肢体远端缺血进一步加重，导致肢体远端在平静状态下或不活动状态下，肢体血液供应无法满足肢体组织代谢需求，诱发静息疼痛。在这种情况下如果没有采取合适处理措施，病变会进一步加重，有可能会进入到坏疽期，即引起足部或腿部坏疽、溃疡等形成，严重者需要截肢。

下肢动脉硬化闭塞的严重程度可以分为以下几种程度： 1、早期发凉； 2、随着逐渐行走距离的延长，进而出现间歇性跛行，即早期走路不痛，越走路距离越长越痛； 3、不走路也痛，尤其在夜里睡觉时，下半夜疼痛更严重； 4、坏疽，即脚或者小腿、整个大腿坏死，需要截肢。 动脉硬化闭塞症是老年患者的一种常见多发疾病，严格讲与需要放支架、搭桥的心脑血管的脑梗塞、冠心病属于同一种疾病在不同器官的表现。老年人出现下肢动脉粥样硬化的患者可能会出现冠心病、脑梗、肾动脉狭窄或者其他重要器官动脉的粥样硬化，甚至闭塞。根据严重程度，早期下肢动脉硬化闭塞症可以药物治疗，以控制血压、血糖、血脂，以及进行抗血小板、适当活动，或者需要进一步介入微创治疗，甚至外科手术治疗。

下肢动脉硬化闭塞症是常见疾病，对于此类患者，应先进行体格检查，观察患者远端皮肤是否出现苍白、发干、破溃，足趾末梢皮肤是否有破溃、发黑、坏疽，以及皮肤表皮是否变薄、汗毛脱落等营养不足表现，并且能否触及搏动的动脉。当医生发现患者出现缺血表现，首先会对患者进行下肢动脉超声检查，性价比较高，同时并无创伤，但是超声只能提示血管的连续性，狭窄的部位和程度，为了评估远端血运，需要检查经皮氧分压，以及下肢踝肱指数，即踝动脉压力除以肱动脉压力的比值，称为ABI。而下肢动脉超声ABI和经皮氧分压是评估下肢动脉结构有没有狭窄、以及供能、血液是否足够的基本检查。当检查结果提示有中重度缺血，需要手术干预，会进一步为患者进行下肢动脉CTA检查，即血管的CT成像。部分医院可能会使用核磁做动脉成像，即MRI，早期也会选择进行下肢动脉造影检查，通过股动脉置管评估缺血情况。目前，CTA技术已经较为成熟，所以目前通常不使用单纯下肢动脉造影等有创检查进行评估，临床常采用下肢动脉造影和下肢腔内微创手术结合同期进行。

讲解医师：李春民  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科
动脉硬化闭塞症是临床上一种常见的疾病，所谓的动脉硬化闭塞症是在动脉硬化基础上导致的血管管腔狭窄，最后导致闭塞。动脉硬化是伴随着人的年龄出现的，在儿童或者少年是不会出现动脉硬化的，只有到了中老年，人体的各种器官在逐渐的衰老，出现了动脉硬化。动脉硬化是一种全身性的表现，如果说某一个部位发生的动脉硬化比较重，这表现为部位的病变，比如说脑梗塞是大脑的血管出现了病变，心梗是属于心血管，肢动脉硬化闭塞是股动脉或者是髂动脉。所以动脉硬化是全身性疾病的。还有个人生活习惯，尤其是抽烟对动脉硬化影响是非常的大。还有在生活中的饮食，高脂的饮食，常常是动脉硬化加重的一种根源，因为摄入过高热量，过高脂肪的饮食，常常使里面的脂肪无法代谢出去，沉积在血管的内壁。另外高血压等因素也可以影响，导致整个血管的管壁受力冲击比较大，明显的加重动脉硬化，这类患者要早早的警惕动脉硬化的发生。

讲解医师：邢彤  （副主任医师）
就职单位：北京中医药大学东方医院周围血管科
动脉硬化闭塞症的严重程度，可以做个分期，临床表现分为四期：第一期叫做轻微主诉期。患者仅仅感到患肢的皮温降低、怕冷、或者轻度的麻木，活动以后容易疲劳，肢端足癣也容易发生感染，不容易控制；第二期叫间歇性跛行期。当患者在行走的时候，由于缺氧、缺血，小腿的肌肉产生痉挛、疼痛、疲乏无力，必须停止行走，休息几分钟以后症状有所缓解才能够继续行走，再行走一段距离症状又重复出现；第三期叫静息痛期。当病变进一步发展，侧肢循环建立严重不足，使患肢处于相对严重的缺血状态，即使在休息的时候也会感觉疼痛、麻木、感觉异常。疼痛一般以肢端为主，比如说脚趾头、手指头；第四期叫组织坏死期。出现了皮肤温度的降低、色泽变为暗紫色叫紫绀、出现营养状况的障碍、溃疡甚至于坏疽。

在医学上老年人脉管炎应该称为下肢动脉硬化闭塞症，到晚期只是民间说法。下肢血管闭塞分几个期，间跛期、静息痛期、坏疽期等，所谓的晚期可能是指静息痛期到坏疽期阶段。不管在哪一个阶段都应进行积极治疗，首先需要评估病人全身情况，观察能耐受什么样的手术及治疗方案，包括介入微创治疗和开刀搭桥手术。 另外，需要做局部评估，其中包括血管闭塞位置、程度、范围及病理情况等一系列检查，确定下一步治疗方案。不管是静息痛期或者坏疽期，肢体有没有坏死都应该积极处理，因为如果不将血管打通，远端血运恢复不了，会导致其它治疗无效。所以静息痛打通血管可以缓解疼痛、消灭疼痛。如果是坏疽，可以降低截肢平面，达到尽可能保留功能的目的。

下肢动脉硬化闭塞症的介入治疗指征如下： 1、出现重度间歇性跛行者，建议接受手术治疗； 2、出现静息痛、缺血性溃疡者，必须接受下肢血运重建，如未进行血运重建，远期预后差，轻则截肢，重则出现严重感染、诱发心脑血管并发症，影响寿命，甚至危及生命； 3、急性下肢缺血着，表现为突发下肢疼痛、皮温减低、皮肤颜色改变，需急诊进行下肢血运的开通。 对于下肢动脉狭窄程度较轻者，建议口服药物配合功能锻炼，症状能够得到缓解。

下肢动脉硬化闭塞症介入治疗，除球囊扩张放置支架外，通过药物涂层球囊，可以抑制血管内皮增生，撤出球囊后药物能够持续作用于动脉血管壁，获得与放置支架接近的临床效果。对于下肢动脉硬化急性血栓、慢性斑块者，还可进行血栓抽吸、碎栓，减少血管创伤，达到传统手术拉栓、取栓的效果。随着器材的进步，使用微穿鞘管，对远端动脉进行穿刺，除了股动脉血管、股浅动脉血管、腘动脉血管、膝下胫前动脉、胫后动脉外，部分手术医生还可以穿刺趾间动脉，进行双向开通，减少球囊长度的选择，减少支架的植入，获得更好的治疗效果。

糖尿病合并下肢动脉硬化闭塞症具有本身特点，由于本身下肢动脉硬化闭塞条件，且合并有糖尿病、脂类代谢异常。会造成病人疾病本身发病年龄较早，病人病变也会比较复杂，治疗时整体疗效相对较差。由于肢体早期缺血，会影响病人运动功能，所以病人早期会出现间歇性跛行且不能远距离行走。如果随着症状加重，会出现夜间肢体疼痛，即静息痛，会给病人造成较大痛苦。另外下肢动脉硬化闭塞症合并糖尿病，会合并神经病变，如出现感觉障碍，早期可能出现肢体感觉异常，如病人感觉手和脚有袖套感，或者脚底走路时感觉像踩棉花一样。进一步严重发展之后，会造成肢体坏死或者坏疽，需要进行截肢治疗。因为糖尿病病人的切口愈合比较困难，一旦进行手术，术后创面愈合则非常困难。症状最严重时，如果合并动脉硬化闭塞症以及肢体的破溃、感染，由于局部血运比较差，及时应用有效抗炎药物，也无法控制感染，可能造成全身感染，严重会导致感染性休克，已不是保肢，而是保命问题。