刘振华

肾癌多通过血行途径转移，10%左右的肾癌可通过淋巴途径转移。肾癌通过血液途径转移后，肿瘤细胞进入全身血液循环，可将肿瘤细胞带到合适的生长环境，则在局部成为转移病灶。最易出现转移的部位有肝脏、肺、颅内、骨骼。因此肾癌患者常规进行肾脏检查外，还需进行肺、肝及相关器官的检查。患者一旦出现骨痛，需进行骨骼系统筛查。考虑出现颅内疾病，需进行颅内检查。目前对于转移性病灶的筛查有CT、增强CT、PET-CT。

肾脏肿瘤保留肾单位的肾部分切除术后后遗症有： 1、缝线松紧不合适：由于缝线本身会切割肾脏实质，术后创面或切割缝合区域出现出血； 2、术中破坏机体部分集合系统：术后可能出现局部漏尿； 3、术后愈合中出现异常：可能出现动静脉瘘等相关情况； 4、切割肿瘤过程中切破肿瘤：造成切缘阳性，术后少数患者会在手术局部出现肿瘤复发。

肾癌生长过程中，局部会新生出较多细小血管，部分恶性肿瘤细胞脱落后，随血液循环，寻找合适的种植区域，如在肺局部定植、生长，即为肺转移。通常肺转移的概率较小。肾癌晚期肿瘤局部生长时间较长，大量细胞脱入血液循环中，会出现肺、肝脏或其它器官局部转移情况。因此肾癌患者，术前应常规进行肺部CT筛查，以观察肺部是否出现相关转移性病灶。

肾癌由于手术方式不同、器械不同、使用的医疗产品不同，手术费用差别较大。通常经济实用的是开放肾脏切除手术，但创伤较大，费用1万元左右。 机器人辅助腹腔镜肾部分切除手术，费用相对较高，且术后并发症的发生率相对较高，如术后需输血或进入ICU治疗，治疗费用会进一步增加。 较高级的医疗中心，手术费用可达10万元以上。因此，肺癌手术费用较大程度取决于患者的疾病状态、术中是否顺利、是否有相关并发症、身体状态等。

肾癌根治性手术，以往部分医疗中心选择同时切除肾上腺，但根据大量的患者回顾资料，发现肾癌直接侵犯肾上腺的可能性相对较低。目前国际上多数医疗中心在肾癌根治手术中并未同期切除肾上腺。如术前发现肿瘤位置离肾上腺较近，肾上腺中出现相对可疑病灶，肾癌局部生长体积较大，且同时位于肾脏上级，可能术中同期进行肾上腺切除。如肾癌在肾脏背侧或肾脏下方且相对较小，目前不建议同期进行肾上腺切除。

肾癌术后，以往不建议进行药物治疗。术后患者，需进行UISS评分，高危肾癌术后的患者才需进行药物辅助治疗。随访数据显示，UISS高危的患者术后进行舒尼替尼相关药物辅助治疗后，能够在术后1年内降低相关肿瘤复发概率，但不能在整体上延长患者生存时间。此外因随访时间不够长，该辅助治疗有待将来继续随访及更多临床实验开展，才能够取得最终结论。

肾癌手术切口的选择，根据肿瘤状态、生长位置、手术方式、外科医生的经验及习惯，选择不同的手术入路。如肿瘤生长靠近肾脏背侧，选择经腰部入路较多。如肿瘤生长靠近腹侧，选择经腹侧入路较多。经腰部入路相对空间狭小，术后恢复通气、进食时间较短，但术后疼痛时间较明显。经腹腔入路局部空间相对较大，利于腹腔镜及机器人辅助腹腔镜操作，但对肠腔干扰较大，术后肠道恢复通气、进食时间较长。

肾癌和错构瘤是来源于肾脏的两类疾病，其区别是： 1、错构瘤：即血管平滑肌脂肪瘤，为良性肿瘤，术前可通过CT或超声检查鉴别，会侵袭正常肾实质或发生破裂出血。极少出现远处转移及肾脏血管侵袭等相关情况，造成死亡的可能性较低，少部分与遗传因素相关。TSC综合征，即结节性硬化综合征类患者易出现血管平滑肌脂肪瘤，可采取相对保守方式处理； 2、肾癌：是恶性疾病，对生存影响较大，易出现远处转移及局部侵袭性生长，应积极处理。

早期通过体检手段或其它原因，在肿瘤最大直径＜4cm时发现的肾癌，即早期肾癌，可采取切除肿瘤方式保留剩余部分肾脏实质性器官，即保留肾单位的肾部分切除手术。术后患者晚期发生慢性肾功能疾病的可能性相对较低，发生心血管事件等相关慢性疾病的可能性亦有一定程度降低。建议到较大的医疗中心，由经验较丰富的临床大夫完成。其切除方法包括开放手术、腹腔镜手术、机器人辅助腹腔镜切除手术。

肾癌切除包括经腰、经腹开放手术、腹腔镜及机器人辅助腹腔镜手术。选择经腰切除手术，腰部区域被断掉的皮神经相对较多，可能术后出现腰部切口或切口皮神经支配区域，即下腹位置局部疼痛。经腹手术相对较复杂，断掉的皮神经较少，术后疼痛较轻。因肾脏位置较特殊，需根据患者病情及外科大夫的经验，选择合适的路径进行手术操作。