冷云霞

视网膜脱离的临床表现包括以下几点： 1、最直观的临床表现是视力下降、眼前固定黑影。视网膜成像如同凸透镜一样，是倒像成像的，如左侧视网膜出现了脱离，会出现眼右侧的视力不清楚，出现固定的黑影视野缺损的表现； 2、单纯的局限性视网膜脱离在早期会出现局部黑影； 3、如果脱离的范围扩大，累及到黄斑，中心视力就会出现急剧下降的过程，这是病人能感受到最主要的表现； 4、在视网膜脱离的前期，患者会有眼前忽然间出现了飞蚊，还会有闪光感，如果这个时候进行相应的检查，会发现会有干性裂孔的存在，或者周边变性区的存在，这是患者能够在早期感知到的； 5、在视网膜脱离后期，一旦出现完全的视网膜脱离之后，眼压会降低，因为视网膜下液体进入到玻璃体两层视网膜中间，这些液体有时候会被视网膜所吸收，会出现眼内压的不平衡，导致眼压的下降，这也是最主要的表现。

飞蚊症是因为玻璃体液化老化所导致，如果要了解这个问题，我们要先来了解一下眼睛的屈光间质。眼睛屈光间质从前到后有角膜、房水、晶体和玻璃体。后方的玻璃体大概占眼球整个容积的3/4，玻璃体在年轻的时候是一个均质的果冻样的胶体，随着年龄的增加，果冻样的均质胶体就会出现液化、变质，就会有一些混浊的物质变性、渗出，导致眼前会有一些黑影。玻璃体外面有一层薄薄的包裹的玻璃体界膜，随着年龄的进展，玻璃体的界膜就会和视网膜进行分离，分离之后就是典型的混浊表现即眼前出现圆圈、圆环，眼科术语上叫Weiss环，就是玻璃体后脱离的表现，这是最典型的玻璃体混浊症状。还有一些周边的玻璃体混浊是点状的、线状的，甚至串珠状表现。最主要是玻璃体本身的液化、变质和混浊，导致了玻璃体的透明成分中出现了一些混浊的成分出现，这是玻璃体混浊的一个最主要的原因。

眼科很多的手术都要依赖于精密的设备。现在的科学发展而言，眼科手术的设备是最为先进的，通过一些先进的手术技术和医疗设备，目前视网膜的复位率可以达到95%以上。但是也要根据患者病程、医生的手术技巧、仪器设备的配合多方面的因素来决定的。在一些比较大型的医院，手术技巧比较好的医生，手术的治愈率有时候可以达到99%以上。治愈率和视功能恢复是两个概念，我们所说的手术治愈率就是视网膜两层之间粘合在一起，裂孔封闭，视网膜脱离复位。但治愈不代表视功能完全恢复，因为视功能的恢复还要受到多种因素的影响。比如视网膜脱离病人来诊的比较晚，脱离之后几个月才来，视网膜浸泡在玻璃体液当中，不能得到相应的养分供应，视网膜的神经纤维层细胞会损伤的比较厉害。这种情况下，即使通过手术的方式让视网膜复位，达到一个解剖复位愈合的状态，但是他的视网膜本身功能是比较差的，这种情况下视力可能不一定能够恢复到最佳的1.0，有可能患者的恢复视力可能达到0.1-0.2状态，都已经是不错的视力恢复了。 所以我们一定要理解，在手术的治疗过程当中，手术的治愈率和视功能的完全恢复是两个概念。如腿骨折，我们能给它很好的复位，但是复位之后能不能达到一个完全的功能性的情况，能不能很好的达到很好的平衡，还是要靠后天的恢复去进行的。所以手术的恢复、治愈率以及视功能的恢复要依赖于多方面的因素。一是病情的长短、病情的严重程度，还有就是医生的手术技巧、手术后患者配合，以及术后视力康复的训练，这些都是影响治愈率和视功能恢复的很多因素。

视网膜脱离不是无缘无故随意发生的，在发生之前都会有一些早期的体征表现。具体如下： 1、早期会看到有飞蚊症的表现，这是玻璃体液化的最主要的症状； 2、闪光感。如果玻璃体混浊之后单纯有飞蚊症，要去做检查，但是一旦出现了闪光感的情况下，更要及时的去做检查。闪光感代表的是玻璃体和视网膜的紧密连接处病理性牵扯而引起的视网膜的刺激所导致的现象。这是视网膜裂孔出现的前兆，是提醒患者注意的一件事情； 3、飞蚊症忽然增多，因为有时候裂孔牵拉开之后，会导致局部血管的破裂出血，会导致眼前飞蚊症的增加； 4、一旦出现了视网膜脱离之后，在早期脱离范围不大的时候，经常习惯性地遮住一只眼睛，用单独一只眼睛去看东西，这个时候容易发现病变。因为遮住一只眼睛的时候，如果眼睛一边会有一些潜在的脱离，眼睛会发现在某些方位上有个点看东西看不见了。 现在很多近视眼的青少年，需要做近视眼的准分子激光手术治疗。在进行激光手术治疗之前，眼底检查是必须进行的一项。因为针对中高度近视眼的患者，周边视网膜多半会有变性区或者干性裂缝存在，如果眼部没有任何症状的时候，检查眼底，也会有很多患者发现一些早期的视网膜的干性裂孔和变性区。单纯的变性区和裂孔通过激光治疗，让视网膜能够达到一个比较稳定的状态，预防视网膜脱离的发生，这是一个最好的状态了。所以建议中高度近视眼以上的青少年患者、中老年人，一定要定期的进行散瞳视网膜眼底的检查，来早期预防一些干性裂孔的出现，防止视网膜脱离的发生。

一旦出现视网膜脱离，还是要尽早的就医，由医生来给出一个指导的意见。在早期的视网膜脱离之后，有些患者觉得我可能是累了，躺下来休息一下。因为在早期的时候平躺静卧，进入到视网膜下的液体有一部分会出来，导致患者会感觉一过性的视力有所好转的表现。所以个别的患者认为只要我休息好之后，视力可能就会恢复了，不及时就医。其实这是非常错误的一种做法，一旦发现这种情况，要及时就医。 如果当时视力有所好转，是因为在平躺的状态下，眼球不运动，这个时候眼球的牵扯力比较小，病情相对比较稳定的状态下，脱离的范围不会扩大，甚至脱离的范围会稍微有所缩小。这种情况没有及时就医，会导致病情进行进一步的加重。比如休息之后有所好转了，一旦起来运动之后，眼球的晃动力增加了，视网膜脱离的范围就会进一步的扩大，甚至影响到黄斑部，导致急剧的视力下降，这是视网膜脱离的最严重的一种表现，而且视力急剧下降的过程时间长短也是不一的。比如下方的视网膜裂孔，水从上往下沉的时候，因为进入的裂孔相对比较小的情况下，水进入的比较缓慢，过几个月可能还是感觉不到一些影响到黄斑的情况，在他裂孔出现之后，视网膜脱离进展非常缓慢；如果是上方玻璃体牵拉所导致的裂孔，一个是在上方液体进入比较容易，一旦水液进去之后会在视网膜下导致比较大的动荡，这种情况下视网膜脱离的范围就会迅速加快，可能一天情况下视力就会完全丧失掉了；裂孔的大小也是影响到视力主要的因素，影响到病情进展的一个快速发展的情况。如果裂孔比较大或者影响血管的情况出现，同时伴有出血的表现，这种情况还是一定要尽早的就医，不能休息一下有所好转了就拖延，这种情况是非常不合适的。

我们在临床上遇到的飞蚊症80%以上都是生理性飞蚊，对眼部一般不会造成太大的损害。有些病人不能耐受的情况下，可以给一些药物辅助逐渐缓解症状。另外，有20%的飞蚊症是严重的病理性飞蚊症，会对视力造成潜在的非常严重的视功能影响。具体如下： 1、高度近视眼的患者在剧烈运动之后或受过外伤之后，除了出现飞蚊的现象之外，还伴有眼部的闪光感。这种时候我们就要非常的留意，这种伴有闪光感的飞蚊症说明玻璃体在出现混浊的同时，对视网膜也出现了严重的牵拉，这种牵拉极易造成视网膜裂孔，严重的情况下会出现视网膜脱离的表现，严重影响到视力，这是病理性飞蚊最常见的一种症状； 2、眼部周围的炎症性的改变，如脉络膜肿瘤、渗出，会导致玻璃体将渗出点状、絮状的漂浮物。此类型的飞蚊症现象和正常现象不同，也会出现絮状、漂浮状一些症状，而且飞蚊的数量会在短时间之内快速增加； 3、眼内血管性出血引起的飞蚊症，患者会出现很大面积的遮挡，范围比较大，有些病人会感受到一些红色血丝、黑影在飘动的现象。

视网膜脱离的英文单词叫做Retinal Detachment，简称RD，是一类严重损害视功能的疾病，又叫做视网膜剥离、视网膜分离和视网膜脱落。主要好发人群在30岁以上的中老年人群，主要的病因和年龄、近视度数以及外伤等因素有非常密切的关系。 发生视网膜脱离后，主要症状是视力急剧下降、眼前有固定黑影、固定方位的视野缺损等。视网膜分为内九层和外一层，内九层是神经视网膜层，外一层是色素上皮层，在两层之间有一个潜在的间隙。所谓的视网膜脱离就是玻璃体腔液化的玻璃体通过视网膜的裂孔进入到潜在的腔隙中间，让视网膜的神经上皮层和色素上皮层之间分开，导致神经上皮层无法感受到相应的光线和传递相应的视觉信号，而影响到视力，称之为视网膜脱离。

视网膜脱离检查体征就是检查时，医生看到的一些主要现象。因为视网膜位于眼睛最内层，做视网膜检查之前一定要充分的散大瞳孔。在视网膜专科医生在检查之前要先滴眼药水，把瞳孔充分的散大，散大瞳孔之后医生会借助一些仪器设备来看看眼底的视网膜具体情况。现在眼底检查的设备主要有间接眼底镜、裂隙灯下前置镜以及裂隙灯下三面镜的检查。临床现在最常用的就是裂隙灯下前置镜的检查，需要患者适当的配合体位。比如医生说看正前方，你就要注射前方的灯光，向左边看，向右边看，向上方看和下方看，患者的眼球都要根据医生的指示来进行一些位置的调整，以便医生来看得更清楚、更仔细，能够找到病变的部位。 医生在前置镜下或者经眼底镜下能够看到正常的视网膜是平谱的，有红色的反光的，血管走形非常的漂亮。但是在视网膜脱离的患者，视网膜跟脉络膜和色素上皮层是分开的，视网膜会成为青灰色或灰色的隆起的表现。如果隆起比较高，就会形成一个山丘样状态，会有多个连绵的表现，一些隆起比较低的部位会比较低频，容易漏掉。在我们直接检查的过程当中，会发现周边的视网膜通常会存在裂孔和变性区，或者是出现渗出的表现，尤其在裂孔性视网膜脱离的时候，裂孔存在也是多样性的，有的是单个裂孔，有的是多个裂孔，有的裂孔是圆形的，有的裂孔是马蹄形的，还有一些裂孔是鱼嘴状的，更多的裂孔是一些不规则的形状。如果出现多个的裂孔，周边变性区比较广泛，在这些变性区当中会出现多个小圆孔，这种是萎缩性的视网膜裂孔的表现。 在眼底检查的时候，还要注意到最特征性的一点就是黄斑。如果黄斑没有被累及到脱离的情况，黄斑的状态还是比较稳定的。如果黄斑一旦被累及出现了黄斑脱离的现象，也会发现黄斑区脱离的颜色跟周边的视网膜也是不一样的，周边的视网膜是青灰色的，而黄斑区虽然出现了脱离，但是由于这个部位的视网膜是非常薄的，还是可以透见色素上皮的一些颜色。所以黄斑区的视网膜虽然脱离了，它的颜色还是偏红的，像一个红点状的状态，这是视网膜脱离状态时候，医生能够看到的一些视网膜脱离的体征。

视网膜脱离好发于40岁以上的中老年人，主要与年龄、屈光度相关。国内外的研究数据发现每10万人当中有1O-20位的患者会出现视网膜脱离的疾病。因为中国是近视眼人口的大国，尤其中高度近视的患者特别多，所以发病率在中国是远远高于世界水平的。年龄是视网膜脱离的一个高危因素，主要是因为30岁左右开始视网膜出现玻璃体的液化，到45岁以后基本上玻璃体液化就比较完全了，眼睛已经从一个均质的果冻样变成一个水囊。但是在液化的过程当中，玻璃体的外界膜和视网膜还有一些病理性粘连，这些病理性粘连在受到刺激之后，就会拉扯视网膜，导致裂孔的出现。所以在中老年、近视眼、眼外伤的患者当中，出现视网膜脱离的可能性是比较大的。 除此之外，还会有一些特殊职业的患者，比如篮球运动员、足球运动员、跳水运动员，这些都是一些高危人群。因为这些人群从事的活动都是比较剧烈的，对眼部的冲击力比较大。正常跳水入水的时候，会对眼球以及头面部造成很大的冲击，在冲击力的情况下，玻璃体震动会导致视网膜的牵拉，导致裂孔，这就是视网膜脱离容易发生的高危人群。当然了，这个主要针对一些裂孔性视网膜脱离的人群。还有一些针对牵拉性视网膜脱离的人群，比如视网膜血管炎、糖尿病视网膜病变的患者，也很容易出现视网膜的并发症，导致一些更为严重的牵拉性视网膜脱离。

视网膜脱离手术是眼科手术当中最复杂的一项手术。在手术过程当中，我们会给患者进行局部的麻醉，基本上不用担心眼球转动的问题会影响到手术。但是手术操作过程是非常精细的，尤其在做内路手术的时候，3个孔每个孔的直径大概在1mm左右，仪器设备非常精细，进入到眼内后在一个暗箱内的操作，同时需要在显微镜下进行操作，手术的操作时间都会比较长，对手术医生的技巧要求也很高。在这个过程当中操作的精细度非常高，医生一般都是屏着气在做的。在暗箱里面操作，操作空间比较有限，所以手术的难度是非常大。 在手术过程当中我们会用到气体和硅油，如果说手术操作过程当中发现患者的视网膜脱离的范围比较大，裂孔也比较大的情况下，打完激光之后，不像真的钉钉子一样的钉上去两层就完全粘合在一起的，激光之后是产生能量的波动，这两层之间要慢慢瘢痕化的过程才能粘合在一起的。如果在粘合的过程当中又再次出现了脱离，这个手术就是失败的。所以有时候在手术过程当中会填入气体或者硅油，填充气体或硅油的主要目的是为了让两层视网膜之间顶在一起，让它长合得比较好。在长合的过程当中，瘢痕会慢慢形成，两层之间才会形成一个比较紧密的连接，达到一个彻底的视网膜复位的效果。 视网膜脱离的手术是非常复杂，很多的手术不是一次性就能成功的，需要反复多次的进行相应的手术治疗。比如打入硅油的状态下，如果视网膜恢复的比较好，硅油是不吸收的。两层视网膜长好了，还有一次手术要把硅油取出来，取出硅油之后，内路的手术会对眼内扰动比较大，前方有晶体、房水、睫状体，尤其对晶体的干扰比较重。这个情况下，白内障的发生发展速度可能会比较快，所以做完视网膜手术之后可能不用多久时间还需要再做白内障的手术。所以视网膜手术的复杂性是一言难以蔽之的。视网膜脱离需要多次手术，会累及到眼部的多个部位，也会需要患者术后良好的配合。