任铭

颅咽管瘤手术风险，不仅是老百姓关注，也是医生特别关注的问题。因为颅咽管瘤一定要争取第一次手术的镜下全切，尽可能全切，所以会涉及到手术的风险问题。颅咽管瘤手术风险比较高，和肿瘤的起源，即它的根的位置密切相关。颅咽管瘤起源于垂体柄、下丘脑，而这是非常重要的结构，影响整个人的基本生存状态。颅咽管瘤手术切除风险，最核心的问题是下丘脑保护，涉及到以下几个方面： 1、镜下的物理性损伤：即对整个结构辨识的是否特别清楚，能否分离出肿瘤和正常组织的相对边界。有的颅咽管瘤相对较好，虽然粘得很紧，但还是能够分离出类似于膜的结构，这种病人全切得几率非常高；有的颅咽管瘤界限不是很清楚，粘连特别严重，需要手术医生在显微镜下进行很好的锐性分离。所谓锐性分离，即不能过度牵拉，待找到潜在的间隙以后要用显微剪刀，一点一点的把界面找出来，然后在界面上用剪刀进行锐性分离，才能够对正常的下丘脑结构做到很好的保护。手术的风险，很多情况下是牵拉过重，直接对下丘脑造成损伤。 2、正常组织的血供：关于下丘脑周围的血管组织血运情况，手术当中也要重要保护，即对于供应下丘脑组织的微小血管、动脉，一定要做到很好的保护，出血尽量不要过多。因为神经外科对于这种出血，不是像想象的拿线结扎血管，而是采用双极电凝，电凝的功率一定要调到最小，甚至为了不产生导热的情况，电凝时要用生理盐水打水来降温。手术时，要少用电凝，小的出血尽量用海绵材料压迫止血，目的是保证下丘脑的血供情况，减少手术以后缺血的继发性损伤。 所以，手术风险和镜下的显微操作有直接关系，需要手术当中具体分析、判断。除手术本身外，肿瘤和整个下丘脑的正常结构的关系也很关键，比如是粘得特别紧，还是能够分离出相对的界面。总体来讲，颅咽管瘤手术风险比较高，对神经外科整个领域的肿瘤来讲，颅咽管瘤手术要求很高，手术的风险、疗效和手术当中具体的情况息息相关。

颅咽管瘤和其它的颅内肿瘤非常不一样，是良性肿瘤，但是带有恶性肿瘤的生物学特性，非常容易复发。此外，起源位置非常重要，位于垂体柄、下丘脑位置，本身是很娇嫩、重要的部位，为了把肿瘤彻底切除，有可能对正常的垂体柄、下丘脑造成手术损伤。虽然是暂时性的损伤，但是会增加病人的术后恢复时间，所以颅咽管瘤比其它肿瘤的术后恢复期要长。如果手术比较保守，肿瘤会不断复发，从很小的手术可以做到成年人，病人付出的代价太惨痛，所以在病人最好的时机，第一次手术时，哪怕是暂时地牺牲正常脑组织的功能，也要尽可能把肿瘤彻底切除，所以手术风险比其它手术大，手术的副损伤、术后的并发症肯定比其它肿瘤大，病人整体恢复的时间比其它肿瘤也要长，基本上术后需要住院3周到一个月左右，出院时仍未彻底恢复，只是能够暂时回家进一步休养，3个月后要来医院复查。复查时，多数病人的情况基本上已经不错了，但是仍未完全正常回归到工作、学习状态，能够完全负担学习、工作基本上需要半年时间。此后，还要对病人进行进一步的复查，随诊复查的时间非常长，10年之内每年或者每2年进行核磁监测，非常必要。

颅咽管瘤术后并发症比较多。颅咽管瘤是比较复杂的疾病，颅咽管瘤个性的并发症，主要来自于肿瘤的具体部位。因为颅咽管瘤起源于垂体柄、下丘脑区域，可向周围不断生长，而它周围有视神经、视交叉神经，两侧有颈内动脉、动眼神经，后方可以找到脑干的腹侧，均是非常重要的神经血管结构，根据颅咽管瘤的大小，如果有很大的颅咽管瘤，这些结构均会涉及，手术以后会有相应的并发症出现，尤其是下丘脑的功能异常，术后多会出现，比如病人暂时的昏昏沉沉，意识情况不是很好，老睡觉，还可能有下丘脑的异常反应，病人出现尿多、尿崩。所谓尿崩是尿量特别多，一天的尿量得5000ml以上甚至10000ml，随之而来的是电解质紊乱，血钠、血钾波动。血钾波动比较少，最常见的血钠波动可以在一天之内，上下浮动大概10mmol/L 甚至十几mmol/L，需要临床抽血化验，以监测血钠的情况，要随时知道钠是处于高钠的状态，还是低钠状态，低钠时需要补充钠离子，高钠时要进行血液的稀释，降低钠的水平。血钠波动会引起病人的癫痫发作，即抽风，还会出现高热，即中枢性高热。因为下丘脑是体温调节中枢，所以高热不是炎症，体温可以一下子从正常突然间升高到39℃甚至40℃、42℃、43℃，需要做物理降温，降低环境温度，然后病人的体温才能够降下来。用抗感染药或者退烧药，效果都不是很理想，因为它是中枢性高热。还可能有垂体功能的低下，术后要监测内分泌激素水平的高低，往往早期激素水平非常低，和下丘脑功能密切相关。垂体功能低下以后，临床上要长期补充激素，早期功能低下比较明显，补充量比较大，后期部分功能恢复，但还是低，一直到出院或者出院几个月，甚至1年、2年还需要继续小剂量激素补充。此外，还可能有病人的肥胖，还可能出现暴饮暴食、食欲特别旺盛的情况。所以，颅咽管瘤术后并发症有以下特点： 1、并发症较多； 2、并发症较复杂； 3、并发症持续时间比较长期。 并发症能否得到缓解和治愈，最终还是和整个下丘脑的功能是否慢慢得到恢复密切相关。

听神经瘤术后不聚光，是指眼球的活动问题，因为眼睛看某个位置时，要进行汇聚，需要眼球的运动。听神经瘤术后会出现病人的眼球活动障碍，因为听神经瘤附近有一根外展神经，而外展神经管理眼球向外运动。当巨大的肿瘤影响到外展神经，在分离过程中会造成外展神经的牵拉，术后病人眼球无法向外转，在看一侧物体时，可能无法聚光到该地方，或者看到的是复视，即重影。外展神经的障碍基本上是暂时的，因为听神经瘤对外展神经造成非常严重的破坏，在临床上比较少见，往往是手术当中的牵拉反应。多数病人外展神经障碍都是暂时的，出院之前基本上都能够恢复，个别的人可能暂时未恢复，但是随着时间流逝，也能够逐渐恢复。听神经瘤手术时，保留外展神经中断几率很小，不像面神经，面神经肿瘤有时会严重压迫面神经，很难保留。所以，外展神经的损伤在术后应该能够得到很好的恢复。

一部分脑脊液鼻漏的病人是可以自愈的，比如外伤，病人前额部受伤，鼻子没有明显流出液体，但是出现颅底骨折的情况，通常是隐性的脑脊液漏。除鼻子外还可能从咽部流到嗓子后边，感觉不是很明显，所以只要漏的量不是很多，是间断性的，则说明症状较为轻微，病人可以自愈。如果2周病情好转，则可不用进行手术。如超过2周一直不好，甚至越来越多，有的病人不能做事情，使劲、干活或者某些体位，就会流液体，此时再自愈的机会较小，建议积极的进行手术处理，否则因为漏造成感染，后续的事情就很麻烦了。

神经内镜治疗蛛网膜囊肿是很好的适应症，有些蛛网膜囊肿体积很大，如果选择开颅手术骨窗不需过大，即最多2cm的骨窗即可，其可把4mm的镜主体，以及所有东西加进去5-6mm的空间，就能够把蛛网膜囊肿很好的切除。 蛛网膜囊肿的切除，不是把所有的囊壁剥离，其最主要的核心是将孤立的蛛网膜囊肿，与正常的脑脊液循环建立沟通，可理解为开窗手术。脑脊液循环恢复后，蛛网膜囊肿自然会消失，被压迫脑组织尤其对于孩子会有逐渐发育的过程。因此因此术后不能立竿见影的恢复，脑部能够膨起需要时间。 神经内镜做蛛网膜囊肿是较好的治疗手段，其手术过程相对比较简单，手术后病人恢复较快，但需要长期随诊复查，观察囊肿是否逐渐变小，对脑部压力是否解除，及脑部是否逐渐发育。