二尖瓣狭窄

二尖瓣位于左心房、左心室之间，出现狭窄之后，单纯依靠药物无法缓解，狭窄到一定程度需要手术治疗，常见手术方式包括外科手术，如瓣膜成形术、换瓣膜术，以及瓣膜扩张术，如球囊扩张、闭式扩张，手术指征如下： 1、心功能较差，如轻微活动即可出现胸闷、心慌症状，经过药物治疗仍不能明显缓解； 2、重度二尖瓣狭窄，瓣膜面积＜1.0cm2，合并左心房明显增大； 3、瓣膜面积为1.4-1.5cm2，合并房颤。

二尖瓣狭窄的手术方法分外科方法和内科方法。早期外科多采用闭式扩张术，目前多采用二尖瓣成形术、二尖瓣置换术，但建议有生育要求的女性选择做二尖瓣成形术或球囊扩张术,因二尖瓣置换术后，要求患者终身服用华法林，易导致胎儿畸形；内科方法包括二尖瓣球囊扩张术，适用于瓣膜条件较好，未合并关闭不全者，如有生育要求的年轻女性，或其他特殊情况不适合抗凝者。

房颤大致可以分为瓣膜性房颤和非瓣膜性房颤，但至今没有这两种房颤类型的准确定义，在不同指南和研究中各不相同。2012年欧洲心脏病学会将瓣膜性房颤定义为风湿性心脏瓣膜病，而风湿性心脏瓣膜病以二尖瓣狭窄为主，以及心脏瓣膜置换术后的房颤，心脏瓣膜置换则包括机械瓣和生物瓣。当这两种情况的房颤发作时，除基础心脏病引起的血流动力学改变之外，房颤可使得患者心房收缩功能下降、心室收缩变得不规则、心室率增快。 病人常感到心慌，可以是阵发性，也可以是持续性，或者仅存在胸闷、疲劳感。若合并有冠心病，患者可出现心绞痛、眩晕、晕厥，严重者可出现心力衰竭和休克。如果合并风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，常诱发急性肺水肿，患者将出现呼吸困难。伴有肺动脉高压者，则可以出现咯血。瓣膜性房颤最大危害是造成血栓栓塞，脑卒中发生率高达17%-18%。对于不合并瓣膜性疾病房颤，脑卒中每年发生率则为2%-10%。

心房颤动即房颤，是重要的心律失常，可以发生在没有任何器质性心脏病基础的老年人，也可以发生在冠心病以及其它相关心脏病的基础上。房颤的主要危害是血栓栓塞性并发症，所以抗凝治疗较重要，临床上用于房颤抗凝治疗的药物主要如下：1、维生素K依赖因子抑制剂：如华法林，主要适用于瓣膜性心脏病的心房颤动治疗，如二尖瓣狭窄、瓣叶置换术后所导致的心房颤动。应用过程中需要密切监测血凝PT(凝血酶原时间测定)/INR(国际标准化比值)指标，来达到良好治疗效果。同时应避免出现出血并发症，PT/INR需维持在2-3；2、新型抗凝药：凝血因子Ⅱa抑制剂如达比加群，可以通过抑制凝血因子Ⅱa来抑制血栓形成，相较于华法林，其无需监测凝血指标，所以应用较方便。Ⅹa因子抑制剂如利伐沙班、阿哌沙班等药物，相较于华法林，同样具有不需要监测血凝指标的优势。凝血因子Ⅱa抑制剂与Ⅹa因子抑制剂作为新型口服抗凝药，主要应用于非瓣膜性心房颤动，即除二尖瓣狭窄瓣膜置换术外所有的心房颤动患者，其具有更好的治疗效果，同时也有更高的安全性。临床上需要根据不同病因选用不同抗凝药物进行心房颤动的抗凝治疗，应避免血栓栓塞性并发症，从而改善患者预后。

风湿性心脏病主要累及风湿性二尖瓣狭窄、风湿性二尖瓣关闭不全、风湿性主动脉瓣狭窄、风湿性主动脉瓣关闭不全，以上病症均可单独或合并存在。风湿性心脏病属瓣膜病变，可引起心力衰竭、心律失常、房颤等并发症。 心力衰竭患者可出现胸闷、气短、浮肿、活动耐量受限、心脏扩大等临床症状及身体表现。心律失常患者可形成血栓，且血栓脱落后可导致肢体栓塞，从而引起偏瘫、失语等脑中风表现。总体而言，风湿性心脏病患者出现上述症状应尽早进行手术治疗，从而达到较好的预后效果。

风湿性心脏病治疗方法如下： 1、风湿活动期时，需控制风湿活动,是最基础的治疗； 2、单纯瓣膜狭窄，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄，无关闭不全时，可通过球囊扩张术，以微创的形式扩开，避免开刀； 3、若已造成严重的关闭不全，需要开胸做瓣膜置换手术； 4、若合并心律失常，如房颤时，易形成左心房、左心耳附壁血栓，需根据情况处理。

引起小儿二尖瓣畸形的原因如下： 1、先天因素：由于瓣膜发育不良，瓣下结构发育不良，造成二尖瓣狭窄和关闭不全。或由于其他原因导致的二尖瓣和三尖瓣的反流； 2、瓣膜风湿性改变：导致二尖瓣关闭不全或二尖瓣狭窄，及亚急性细菌性心内膜炎，造成二尖瓣有赘生物的形成，影响瓣膜的关闭和开放，形成二尖瓣功能的损害，这些患者均需早期治疗。

二尖瓣狭窄患者在早期并无明显症状，一般不会影响日常生活，无需特殊护理，定期行心脏方面的检查，观察疾病的进展即可。如二尖瓣狭窄发展为中、重度，患者会出现胸闷、心悸、憋气，下肢浮肿等症状，此时要求患者适当减少活动量，避免感冒、劳累、情绪激动等增加心脏负荷的活动，以减少心衰的发作。一旦病情发展到严重的阶段，患者应注意适当活动，避免暴饮暴食，避免猝死的发生。

二尖瓣狭窄为临床上常见的心脏瓣膜病，尤其在国内以风湿性二尖瓣狭窄较多见。此病发展较缓慢，多数患者20岁左右发病，到50-60岁，甚至70-80岁时，才需手术干预。患者常因胸闷、气短、咳痰等症状而就诊，部分患者可出现心衰、双下肢浮肿，劳累性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难等表现，提示病情危重，需要手术治疗。另外，通过心脏彩超，可明确二尖瓣狭窄的程度，病理类型，以判断手术治疗的时机。

二尖瓣狭窄的预后与治疗情况相关。积极的治疗可以稳定病情，60%的患者无症状或仅有轻微症状，即使出现症状也会有5-20年的相对平稳时期，10年生存率可达80%；未治疗的二尖瓣狭窄患者，10年生存率仅为50%-60%；二尖瓣狭窄合并房颤的患者，10年生存率仅为25%，出现Ⅲ-Ⅳ级心功能不全或有明显症状，10年生存率仅为15%。二尖瓣置换术患者病史较长，病情重，但术后5年生存率约为90%，10年生存率超过80%。