二尖瓣狭窄

心脏瓣膜病为临床常见病、多发病，心脏瓣膜置换手术也是临床常见手术，其适应症主要有以下几类： 1、心脏瓣膜严重病变，如瓣膜狭窄或关闭不全较严重、心脏增大、心功能不全、肺动脉高压、心律失常，甚至房颤等，无法修复； 2、二尖瓣狭窄、钙化严重等漏斗型病变； 3、二尖瓣狭窄合并关闭不全； 4、二尖瓣关闭不全无法修复或修复无法完全矫正； 5、先天性主动脉瓣隔膜型狭窄无法修复或修复效果不理想； 6、老年人退行性瓣膜病变。

心电图异常属于较大概念，存在不同类型，根据不同心电图异常可进行不同治疗，包括药物治疗和其它治疗。心电图异常需要视情况而定，部分可以药物治疗，部分需要其它针对性、侵入性治疗。由于心电图异常造成心脏结构改变，如由于高血压引起左心室肥厚，心电图异常，通过降压治疗、药物治疗可以改善。 若心电图异常是由于心脏其它结构改变，如出现二尖瓣狭窄，心电图可表现为左房扩大或右室肥厚，药物治疗不能解决所有问题，通过手术办法或球囊扩张减轻二尖瓣狭窄才能得到合理治疗。心律失常常存在室上性心动过速，通过药物可以终止室上性心动过速发生。反复频繁室上性心动过速发作，带来患者明显不适甚至头晕、黑蒙等，这时需要进行射频消融治疗才能改善。

房颤早期呈阵发性，可能自行消失，但并非自愈，如果疾病状态不能解除，随病情发展，心房逐渐增大，会导致发作频率提高、持续延长，最终成为持续性房颤，恢复正常的可能性较小。但甲亢引起的房颤，甲亢治愈后房颤即可转复，复发的几率较小。 如果心功能不好、心脏大或瓣膜病所带来的房颤，这些因素无法解决，是进行性发展的过程。哪怕药物治疗以后或进行相应转复之后，房颤仍会出现。现在有一种治疗方式，如果心房不是特别大，张力不是很高，可进行消融处理。但如果是结构性心脏病，二尖瓣狭窄很重，心房已经很大，复发率就很高，则不能进行消融治疗。

风心病最常见于二尖瓣狭窄，这类患者最显著的体征是心尖部舒张期低音调隆隆样杂音，这一类杂音的特点是在心尖部舒张期可以听到音调较低、范围局限、呈递增性增强的杂音，主要在心脏舒张中晚期出现，在心脏收缩期前，达到最高音调。当患者在左侧卧位可以听到杂音响声增强，心率较快或者有房颤时，可以辨别不清。该症状产生机制主要由于二尖瓣狭窄导致瓣膜口间压力阶差引起。轻中度二尖瓣狭窄时，随着压力阶差的增加，杂音响度出现正相关，即狭窄越重，杂音声响越高、越明显。但在晚期时，瓣膜口重度狭窄时，反而听不到杂音。

年轻女性心肌缺血，可能是瓣膜疾病或心肌炎所致。由于雌激素的保护作用，年轻女性的血管动脉粥样硬化程度处于较轻的状态，由于冠状动脉脉粥样硬化，引起心肌缺血的可能性较小。在特殊情况下，如1型糖尿病的年轻女性，或超重、血脂特别高的年轻女性，也有可能发生冠状动脉严重狭窄，导致心肌缺血。在病毒感染的攻击下，心肌细胞可能出现充血、水肿、坏死，心电图也可以出现ST段T波改变，提示有心肌缺血的改变。年轻女性出现瓣膜损伤时，特别是风湿性心脏瓣膜病，出现二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全时，也可能出现心肌缺血的情况，做心电图也提示有ST段T波改变。

二尖瓣狭窄是否手术治疗需根据其狭窄程度判断，若为轻中度狭窄，症状相对较轻，早期通过药物治疗和病因治疗即可，若由风湿导致，且有明显风湿活动，可使用青霉素进行抗风湿治疗；若有轻度症状可服用地高辛、强心利尿药等，缓解心功能不全表现。一旦达到中晚期，瓣口面积在1.0cm²左右，出现心胸比明显扩大、肺动脉高压表现、心功能明显恶化等表现，即新功能为三级或四级。则应采取手术治疗。

二尖瓣狭窄的病程较长，早期病情较轻，以保守治疗为主，定期随访观察即可。如患者出现胸闷、心悸、憋喘等症状，需及时到医院就诊，进一步完善相关检查，以明确诊断。如为重度二尖瓣狭窄，心脏彩超检查可见瓣膜口小于1平方厘米，此时需进行外科手术干预。手术治疗的方法包括球囊扩张手术、心脏瓣膜置换术等。其中，人工心脏瓣膜置换手术可根治本病。

对于二尖瓣狭窄手术的成功率，目前世界先进心脏中心一般在97%以上，甚至部分在99%以上，但也和患者具体情况有关。临床手术操作目前都很成熟，关键是手术时机介入。通常要考虑以下方面： 1、从局部考虑心脏功能、心脏大小，是否为合适的手术时间； 2、合并症，如是否存在房颤，如果有房颤也要进行尽早治疗，甚至可以同期进行房颤射频消融治疗； 3、考虑患者年龄和使用瓣膜材料，现在瓣膜材料有2种，机械瓣和生物瓣，机械瓣一般使用50年没有问题，不会坏掉，除非身体合并其它病造成损伤；生物瓣有时间性，现在有一代、二代、三代、四代，文献报道20年没有问题，但是存在个体差异，如果抗体性比较强，可能衰败比较早。所以这时候要综合考虑年龄，以及瓣膜应用情况。若患者年轻，一般用机械瓣，若患者年龄较大，一般用生物瓣，但同时要考虑患者是在60岁之前还是60岁之后，年龄越大相对手术风险越高； 4、综合考虑患者有没有老慢支、肺气肿、冠心病、肥胖甚至抽烟等情况。

肺动脉高压最常见继发于肺部的疾病，主要有以下： 1、慢性肺病所导致的肺动脉的高压； 2、左心系统的疾病，比如二尖瓣狭窄的病人，通过压力传导，最终也会表现为肺部肺动脉压力的增高； 3、原发性的肺动脉的高压，也就是不明原因出现肺动脉的高压，这种情况比较少见，但是可能是很严重的肺动脉高压，可能是跟免疫系统疾病相关的肺动脉高压； 4、肺动脉高压急性发作，这种突然发生的肺动脉高压要怀疑肺栓塞。也就是血栓突然掉到肺动脉，发生阻塞以后导致肺动脉高压，严重情况可以导致猝死。如果长期缓慢的血栓脱落，引起肺动脉高压，可能会发生慢性肺动脉高压。

二尖瓣狭窄在儿童中较少见，特别是单纯的二尖瓣狭窄、先天性的二尖瓣狭窄，因为二尖瓣狭窄常伴有其它畸形，如单心室等情况。继发性二尖瓣狭窄主要继发于风湿热，好发于年龄较大的女孩子，患者感染风湿热后，常影响心脏瓣膜，导致二尖瓣在早期发生水肿、渗出，然后在后期发生粘连、机化、钙化，从而导致瓣叶变窄、变厚，造成狭窄，发病过程较长，因此儿童期二尖瓣继发性狭窄的发病年龄相对较大。 轻度的二尖瓣狭窄症状轻微，中度以上的二尖瓣狭窄后果比较严重，因为二尖瓣狭窄会导致左心房排血受阻，从而导致肺循环淤血，患者最终表现为呼吸困难，甚至出现咯血。病情严重时还会导致患者右心功能衰竭，最终导致全身衰竭，从而引起患者死亡。手术是二尖瓣狭窄的主要治疗方法，有条件的患者建议进行瓣膜整形，条件不允许的患者建议置换瓣膜。另外，部分患者术后会并发心功能不全、二尖瓣反流，因此手术治疗之后，主要的关注点是心功能。