二尖瓣狭窄

慢性风湿性心脏瓣膜病患者的主要临床表现，包括劳累时呼吸困难、憋气或者双下肢肿、肝淤血、颈静脉怒张、心慌等，也可以出现心律失常，如心房颤动非常常见。慢性风湿性心脏瓣膜病主要累及的瓣膜是二尖瓣和主动脉瓣，其次是三尖瓣，如果二尖瓣和三尖瓣受累，患者的表现也不同，具体如下：1、二尖瓣狭窄：主要表现为活动时肺淤血严重、呼吸困难，再严重可以出现肺动脉高压、右心衰、双下肢肿，右心系统心脏瓣膜病；2、三尖瓣狭窄：开始表现为右心衰、腿肿、主动脉瓣狭窄和关闭不全，表现主要是活动或者胸闷憋气，也可以有心绞痛，进一步发展可以出现左心衰，主要表现为劳累性呼吸困难或者阵发性夜间呼吸困难，甚至于端坐呼吸伴血压偏低。

风湿性心脏瓣膜病在早期症状轻微时不需要手术，可以通过观察随访。如果症状相对比较重，也可以通过一定药物控制症状，改善心脏功能，在某种程度上不需要手术干预。比如二尖瓣狭窄到一定程度，中重度以上，左心房水平也在增大，病人临床症状相对比较明显，出现活动后明显的心累、气紧，甚至端坐呼吸，影响到左心功能时，病人需要及早进行手术干预。另外，风湿性心脏病合并有心律失常或者左心房血栓形成，或者既往有过栓塞病史的病人，也需要尽早的进行手术干预。 风湿性心脏病较常见的瓣膜病变是二尖瓣和主动脉瓣，也可能继发三尖瓣，甚至肺动脉瓣病变。一般只能按规定，瓣膜在中重度以上病变，不管是狭窄或者关闭不全，合并心脏增大或者继发心律失常或者心脏血栓形成，以及明显的症状，均需积极考虑进行手术干预。

三尖瓣关闭不全在临床中常因二尖瓣狭窄导致。三尖瓣关闭不全血流动力学会致右心房负荷增重，从而导致右心房扩张、肥大。因心脏每一次跳动都会增加右心房血流负荷、压力负荷，所以日积月累，右心房会继发性发生肥大。 对外科医生而言，在手术中会发现三尖瓣瓣环扩张，瓣叶对合不严，在手术时会给三尖瓣上一个成形环，目的是环缩三尖瓣瓣环，减少三尖瓣反流，从而减少右心负荷。

二尖瓣大手术和小手术区别在于手术在哪个科室进行。一般二尖瓣手术在其它科是大手术，但是如果在心脏外科，对于心脏外科医生，二尖瓣手术实际上是最基础的手术，手术相对比较简单。 二尖瓣手术分很多种，主要包括二尖瓣成形、二尖瓣置换。其中最简单手术是二尖瓣置换，因为手术相对比较定型，手术操作起来比较方便，二尖瓣成形对医生要求会比较高。目前二尖瓣手术领域，最难的是风湿性二尖瓣狭窄成形手术，被认为是二尖瓣手术的皇冠。 另外某些特殊手术方式，比如小切口二尖瓣手术、机器人二尖瓣手术，可能操作起来相对比较复杂。总之，二尖瓣手术比较成型，创伤也不是特别大，成功率非常高。

多数的三尖瓣反流可以通过三尖瓣修复的方法达到治愈，所谓治愈是可以把三尖瓣完全修复到一点没有反流，对于器质性或者非常严重的三尖瓣关闭不全，也可以通过人工瓣膜置换的方法达到纠正目的。 三尖瓣是位于右心房和右心室之间的一个单向阀，目的是防止右心室的血液在收缩期向右心房倒流，同时又能保证在舒张期血液很通畅的从右心房流到右心室。三尖瓣关闭不全是因为收缩期瓣叶对合欠佳，导致血液从右心室反流到右心房，病因有原发和继发，继发性临床最多见，往往是主动脉瓣、二尖瓣狭窄、关闭不全引起的肺动脉高压，导致右心室扩大，引起三尖瓣关闭不全。真正器质性的三尖瓣关闭不全比较少见，比如最常见的风湿性三尖瓣关闭不全。

二尖瓣面容指两颧骨、两腮位置发红，常见原因如下： 1、如果患有风湿性心脏病，细菌侵犯到二尖瓣导致二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不严、肺动脉压力高，面部血流回流受到梗阻，故逐渐形成两腮、颧骨表面较红； 2、高原儿童通常也可表现两腮较红，也称为高原红。虽然其肺动脉压力可能较高，类似于二尖瓣面容，但其二尖瓣不一定有问题。

心脏检查有常规检查，即经胸检查，将探头放在病人胸壁上进行检查，不需要空腹检查。只有在特殊情况下，某些气胸或者透声差的患者，经胸检查显示不满意时，或者需要观察特殊部位，比如室间隔缺损、二尖瓣狭窄、心耳内有没有血栓等情况，需要选择第二种经食道检查心脏。 经食道的心脏超声和胃镜检查类似，即将探头直接放入食道内，这种检查需要空腹，而且需要空腹8h以上，既不能吃饭，也不能饮水。这种食道超声在手术室全麻下进行，经胸检查不需要空腹。但是有些患儿不配合，建议其服用镇静剂进行检查，服用镇静剂前需要空腹4-6h。因此，患者在没有特殊情况下，心脏检查不需要空腹。

讲解医师：赵舟  （副主任医师）
就职单位：北京大学人民医院心外科
在说二尖瓣狭窄之前，首先说说什么是二尖瓣，二尖瓣位于人体心脏左心房和左心室之间，如同一个单向的阀门，保证血流由左心房向左心室单向流动。任何原因导致二尖瓣瓣叶或瓣下结构损害，开启困难，即导致了二尖瓣的狭窄。正常人体，成人二尖瓣的瓣口面积是4到6平方厘米，当出现二尖瓣狭窄，实际开瓣面积小于1.5平方厘米时，患者即出现了相应的临床症状。目前导致成人二尖瓣狭窄主要的病因包括风湿性改变、退行性改变等。二尖瓣狭窄的特征性症状是劳力性呼吸困难，部分患者甚至有咯血的表现。如果二尖瓣狭窄主要是由于瓣膜交界粘连，瓣叶及瓣下结构基本完好，可以通过经皮球囊二尖瓣成形术来解决二尖瓣狭窄，但如果瓣叶严重纤维化和钙化，难以恢复瓣膜的正常形态和功能，这时候只能选择瓣膜置换手术。

讲解医师：李进华  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科中心
二尖瓣狭窄它是一个病理性的诊断，正常我们左心房到左心室里面，这个瓣膜叫做二尖瓣，像一扇门一样的，它正常的开口面积应该是在4-6cm²，当如果出现<2.0cm²以后，有的病人会出现一些症状。早年的时候我们大部分都是由于风湿性心脏病原因引起，这个我们叫风湿性二尖瓣狭窄，正常我们的瓣膜就跟叶子一样薄，开启都自如。如果一旦引起狭窄以后，有可能它的瓣膜会增厚，瓣下的结构，腱索和乳头肌有的部分会挛缩，甚至交界的地方也会引起狭窄。所以这部分的病人有一部分会出现有胸闷、憋气。如果是出现狭窄很重的时候，病人会出现心衰的症状，临床上见到有的病人会出现有湿啰音、急性呼衰，或者是有粉红色泡沫痰到医院来就诊，这种病人就比较重。

讲解医师：柳瑞  （副主任医师）
就职单位：聊城市人民医院心血管内科
房间隔缺损和二尖瓣狭窄最大的区别一个是由于先天性心脏病引起的，一个是由于后期器质性病变或者退行性病变而引起的瓣膜问题。另外，房间隔缺损是指左心房和右心房出现一个本不应该有的孔洞，造成左右心房的血混合。二尖瓣狭窄是由于左心房和左心室之间的阀门变得细小狭窄，左心房的血无法正常流入左心室，而造成左心房的扩大，甚至影响心功能的情况。在手术方面，房间隔缺损只需要缺损的修补治疗，而二尖瓣狭窄则需要进行人工瓣膜置换的治疗，手术的难度和风险以二尖瓣狭窄为大。在手术结束后，两者都需要服用治疗心功能不全的药物，并做好定期的复查。