二尖瓣狭窄

慢性风湿性心脏病是一种瓣膜病，因为风湿热主要影响心脏瓣膜。影响到心脏瓣膜以后，并不一定会引起非常严重的问题。一般情况下，风湿热侵犯到心脏瓣膜以后，通常会有十几年或者几十年的发展过程，才会引起严重的心脏瓣膜病。 在该病早期，即使瓣膜有影响，但是并没有严重的影响到心功能，可以不进行治疗。如果瓣膜病加重，能引起心脏的症状，可以通过药物治疗，比如通过强心或者利尿的治疗维持一段时间。 如果瓣膜病变发展到非常严重的状态，比如二尖瓣狭窄、瓣膜关闭不全，进而影响到心脏。心脏增大，或者心功能变差，最好选择外科手术的治疗方法。

风湿热主要因急性链球菌感染，导致出现发烧、咽痛等症状。风湿热易造成风湿性关节炎，6个月后可能造成风湿性心脏瓣膜病。在上世纪60-70年代，由于抗生素缺乏普及，未重视链球菌感染，许多患者发热、咽痛，但不知道是由链球菌造成，可能未及时治疗。患者出现发烧、咽痛等症状后，2-3个月内出现大关节游走性疼痛，同时伴随关节红、 肿、热、痛，半年后出现瓣膜狭窄，常见于二尖瓣狭窄或关闭不全、主动脉瓣关闭不全，主动脉瓣狭窄联合瓣膜病等。多因溶血性乙型链球菌感染导致，感染后检查抗链“O”提示升高，抗链球菌溶血素“O”是人体对链球菌感染产生的抗体，也提示近期内存在链球菌感染。

对于脑卒中，如果是心源性梗死，建议抗凝治疗。这种心源性梗死包括风心病、二尖瓣狭窄、心房纤颤，这类的病人占大多数。对于这类病人应选择抗凝。抗凝治疗的时机，如果脑栓塞的病人很轻，是小卒中，这种情况下，1-2天就可以选择抗凝治疗。如果病人神经功能缺损评分在8分以内，这种情况下建议一般6天左右开始抗凝。但如果在8分以上的病人，抗凝可能会选到2周。因为梗死面积相对比较大，这种情况下早期抗凝会带来脑出血的副作用，一般等脑梗死相对稳定以后再采取抗凝治疗。 对于抗凝用药，全因子的抑制剂即华法林不是很安全，因为需要监测INR比值。风心病二尖瓣关闭不全、机械瓣膜的患者，长期的选用都是选用华法林。但是对于心房纤颤的患者，可以选择新型抗凝剂，凝血因子2，或者凝血因子10等，单独抗凝因子抗凝剂可以有利伐沙班、阿哌沙班、达比加群。以上不需要监测INR比值，再根据体重调整用量就可以，而且在家里使用相对比较安全。 所以这种情况下，患者依据临床大夫指示，可以选择自己相应的合适的抗凝药进行长期用药，预防心源性栓塞。

肺血管畸形包括肺动静脉畸形、支气管肺隔离症、肺动脉瘤等，临床上常见是肺动静脉畸形，80%是先天性主要是肺毛细血管发育异常，胚胎发育过程中，胚芽周围静脉与肺动脉树相吻合，连接中间会出现肺部毛细血管，发育不全可出现一处或多处肺动静脉瘘。20%可由肝硬化、外伤、手术、二尖瓣狭窄、放线菌感染、结核病、血吸虫病、系统性淀粉样变性等疾病累及造成。妊娠可导致肺部动静脉畸形加重，诊断依靠CT、超声心动图、声学造影、肺动脉造影等造影是最准确方法，病情严重者可考虑经导管栓塞治疗，效果比较理想。

二尖瓣狭窄根据其开口面积，分为轻度、中度、重度以及极重度： 1、正常二尖瓣开口面积为4-6cm^2；二尖瓣开口为1.5-2.0cm^2，为轻度二尖瓣狭窄； 2、开口面积为1.0-1.5cm^2，属于中度二尖瓣狭窄； 3、开口面积小于1.0cm^2，属于重度二尖瓣狭窄； 一般患者病情达到中重度时，需进行手术治疗；轻度患者需进行微创球囊扩张处理，通过介入治疗从而避免手术。

若患者仅为轻度二尖瓣狭窄，其开口面积较大，如开口面积为3cm^2左右时，无需手术治疗；若病情为中度到重度时，需进行手术治疗。80%二尖瓣狭窄，若由于风湿性原因或先天性原因引起狭窄严重时，也需要进行手术治疗；若二尖瓣狭窄引起左心房扩大从而导致肺淤血，则需进行手术治疗。二尖瓣狭窄使左心房压力增大，可引起左心房扩大，导致心房颤及血栓，最终可引起中风、心功能不全等危害。

二尖瓣狭窄的临床表现与二尖瓣狭窄程度、劳动强度、心脏的代偿功能相关，临床症状差别很大，主要的症状有： 1、呼吸困难：由肺静脉高压、肺淤血引起。早期多在运动后出现，随病情进展，轻微活动，甚至静息时即可出现呼吸困难； 2、咳嗽：多为干咳，见于夜间或劳动后，由肺淤血引起； 3、咯血：与长期肺静脉高压所致的支气管小血管破裂有关； 4、胸痛：二尖瓣狭窄并重度肺动脉高压患者可出现胸骨后或心前区压迫感，或胸闷痛。

二尖瓣关闭不全的杂音在二尖瓣听诊区，正常人心脏左心室射血时，即把血打到人体内的过程中瓣膜应该是关闭的，把血打到主动脉里，来供应人体所需血液。如果二尖瓣有缝隙，这时就会出现二尖瓣关闭不全的情况。正常情况下血从左心房流到左心室，二尖瓣应该完全打开，如果由于某种原因，只打一个小缝，肯定会出现杂音，在舒张期时候会听到隆隆样的杂音，这是二尖瓣狭窄杂音的特点。而二尖瓣关闭不全的杂音特征在收缩期，在二尖瓣的听诊区听到有杂音。因为收缩期的血应该到主动脉里，但二尖瓣关闭不全，才会有杂音的产生，即在收缩期出现反流性杂音，这是二尖瓣杂音的特点。

二尖瓣置换一般危险较小，如果二尖瓣狭窄或者关闭不全程度比较严重，需进行外科手术。在做二尖瓣手术时首先要看病人状况，对手术比较及时，病人一般情况比较好者，二尖瓣手术风险较小。但有的病人就诊时间比较晚，做手术时已经出现心力衰竭，有一定风险，但是风险并不是一定有危险，需要医生在术前、术中和术后进行精心治疗。 因此，患者第一步是及时发现二尖瓣问题，第二步要及时到心脏外科门诊，得到专业医生指导，及时进行二尖瓣置换，目前在我们国家的医疗条件下，风险较小。二尖瓣在左心房和左心室之间，二尖瓣狭窄和关闭不全都会影响血流从左心房到左心室流动，二尖瓣关闭不全时心脏血流倒流，引起心脏扩大，最后引起心力衰竭。

二尖瓣关闭不全的主要临床症状是活动后胸闷、气短，为比较常见的临床表现，部分患者是在体检过程中发现了二尖瓣关闭不全。临床上单独的二尖瓣关闭不全，主要是成人患者。目前很多患者是由于胸部有过外伤，或者是胸腔突然用力导致腱索断裂，造成二尖瓣关闭不全，手术治疗效果较好。 除单独二尖瓣关闭不全外，常见还有风湿性心脏病造成的二尖瓣关闭不全，即二尖瓣狭窄同时又合并关闭不全，主要是由于患者夜间受风湿链球菌影响，以及反复的炎症刺激，导致僵硬、钙化，从而夜间活动度减低。此种情况下，二尖瓣关闭不全的表现更为明显，甚至部分患者还出现不能平躺、心衰、腿肿等症状，治疗上目前以瓣膜置换为主。