齐栋

慢性肾衰竭在临床中是一种系统性疾病，可以累及身体的各个脏器和器官。常见的并发症主要如下： 1、血压增高：对于慢性肾脏病，或者是在慢性基础上有急性加重的病人，血压会比以前有增高； 2、蛋白尿； 3、多个脏器和器官受损：累及到血液系统，会出现红细胞减少、血红蛋白降低，甚至有一些病人会出现白细胞减少、血小板降低。如果累及到消化系统，会出现恶心、纳差，甚至出现恶心、呕吐的症状。如果是累及到神经系统，可能会出现尿毒症性脑病。如果累及到呼吸系统，会出现尿毒症的肺炎。如果是累及到肾脏代谢，会出现严重的电解质紊乱，如高钾血症、低钾血症、高钠血症、低钠血症、高磷血症，及不同程度的酸中毒。

国际上有一个公认的肾脏病组织K/DOQI，把慢性肾脏病根据肾小球滤过率分成5期。 第1期：GFR≧90ml/min； 第2期：GFR60-89ml/min； 第3期：又分成两个亚期，即3A期和3B期，3A期GFR是45-59ml/min。3B期GFR是30-44ml/min； 第4期：GFR较前期有明显下降。GFR在15-29ml/min区间； 第5期：GFR<15ml/min，即为终末期肾病。通常进入到5期的人会伴有难以控制的高血压、顽固的电解质紊乱、酸中毒，及严重的难以纠正的心功能衰竭，应进行肾脏的替代治疗。慢性肾脏病的替代治疗，首先是肾移植，其次是透析，透析分为血液透析和腹膜透析。

狼疮性肾炎是临床系统性红斑狼疮中最常见的一种，可认为是器官受累的一种疾病。狼疮性肾炎中大约有70%的狼疮病人可以累及到肾脏。 狼疮性肾炎在教科书中沿用的是国际肾脏病协会和ISN/RPS2003年的诊断标准。美国风湿病学会ACR公布了最新的系统性红斑狼疮的诊断标准。一共有11条，符合这11条诊断标准中的4条，就可以诊断为系统性红斑狼疮。在狼疮性肾炎中有狼疮的表现，又合并有肾脏受累，比如24小时蛋白尿定量，＞0.5g或者有持续蛋白尿，尿蛋白的定性大于或者等于3个+++，且在尿液的检查中伴有血尿或者管型尿。最常见的管型是红细胞管型，另一个是颗粒的管型。 即符合系统性红斑狼疮的诊断标准，又合并有肾脏的表现，可以诊断为狼疮性肾炎。

IgA肾病的治疗，近期在国内外的研究中有了很大的进步。IgA肾病的治疗分成两大部分：第一大部分是一般的治疗，包括低盐饮食、注意休息、预防感染，都是非常有必要的；第二大部分是药物的治疗，在KDIGO指南中，最先推荐而且推荐级别比较高的是RAS阻断剂，比如临床上常用的ARB类药物或者ACEI类药物。对于这两类药物，国外和国内的学术者做过大量研究，发现给病人应用足量的RAS阻断剂，可以达到对一部分IgA肾病缓解的目的。在蛋白尿的减少及延缓肾脏功能的进展中，取得了比较好的效果。 另外，有一部分病人是因为疾病的原因或者是人种的原因所导致，单纯应用RAS阻断剂效果没有那么理想。对此国内外的学者也做了这方面的研究，这类患者最常应用的药物可以为糖皮质激素和免疫抑制剂。在指南当中，推荐可以应用糖皮质激素的病人，往往是24小时尿蛋白定量＞1g的病人。而其它IgA肾病患者，即病理、病变比较轻、新月体的形成相对不是很严重，则并不是特别积极建议应用糖皮质激素治疗。

慢性肾衰竭是一种常见疾病，其治疗分成以下几个部分： 1、一般治疗：首先建议病人要注意休息，注意饮食，宜高优质蛋白及低蛋白饮食。病人每公斤体重摄入0.6-0.8g的蛋白，低蛋白及高优质饮食有助于延缓肾脏衰竭的进展。其次，病人应低盐饮食，以延缓肾脏病的进展。再者，建议病人避免感染、劳累，从而避免肾脏功能进展的诱因； 2、对症的药物治疗：慢性肾衰病人往往伴有高血压、水肿，故应选择相应的降压药物，如钙离子拮抗剂，及ARB、ACEI类药物、β受体阻滞剂等。一些血压非常难控制的病人，还会选择α受体的滞剂。另外，慢性肾衰的病人往往伴有水肿，应根据病人病情和肾脏功能、尿酸情况，选择不同机理的利尿剂给病人进行利尿。

狼疮性肾炎的病人一般都会出现大量蛋白尿，进而出现高血压。这类病人应注意以下事项： 1、注意休息、避免感染，尤其是在活动期和缓解期的病人，都要做好以上两点； 2、狼疮性肾炎病人往往会伴有血尿、蛋白尿、水肿等症状，甚至会出现脂类代谢异常，或者是肾功能的异常。所以有大量蛋白尿的病人，首先建议要低盐饮食，以减少对高血压和水肿的影响。理论上会延缓对肾脏病不好因素的参与。其次应低蛋白饮食，建议吃一些高优质的蛋白，比如正常生活中常见的动物蛋白，如鸡肉、鱼肉、虾等； 3、平时生活中一定要注意起居规律，在病的活动期，一定要注意保暖，注意做好防护。大多病人在应用激素或者免疫抑制剂时，抵抗力是低下的，病人要做好口腔及肛周卫生。

IgA肾病饮食在肾脏病最权威的KDIGO指南中曾经有过推荐。吃的食物并没有特殊的选择。但要告诫大家，在平常饮食中，一定要少吃咸盐，因为食盐的摄入量越多，IgA肾病病人的预后是不好的。 其次，在KDIGO的指南中，建议患者应用活性维生素D3或者是鱼油口服。在欧美一些国家曾经做过小样本的研究，取得相对比较好的结果。但是在KDIGO的指南中，推荐的级别比较低，且当时做的临床试验样本量比较小，所以说服力不那么强。 总而言之，IgA肾病病人在食疗方面，不建议乱吃药，要做好两点，第一是低盐饮食，第二是减少感染的机会，尤其是呼吸道感染和肠道感染。因为这两种感染最容易诱发IgA肾病，或加重肾病的发展。

一部分病人通过肾穿刺活检，发现病理改变非常轻。在临床工作当中见到比较突出的IgA肾病表现，如蛋白尿的量比较少、血尿、血尿数目较少，而且不伴有高血压。其次，在做肾穿刺活检的时候，肾小球、肾小管、肾间质、肾脏血管等肾组织都没有明显的改变，只是简单的以IgA沉积为主，或者是有IgA沉积的同时又伴有少量补体C3的沉积，这部分不是特别典型的IgA肾病病人，一般而言病情会比较平稳。如果没有其它的诱发因素，或者体内的免疫机制没有特殊异常，疾病是比较稳定的，而且可以长期稳定，也不会造成肾脏功能的损伤，而且尿蛋白可以保持于非常小的量，不至于造成肾脏功能的损伤。 第二部分的病人是典型的IgA肾病病人，这部分病人通常伴有大量的蛋白尿、高血压，或不同程度的血尿。血尿包括两部分，镜下血尿和肉眼血尿。这部位病人的发病原因比较多，控制起来较难，通过多种手段的综合治疗后才可以得到缓解。

导致慢性肾衰竭的病因分成几大类，第一大类是原发性的肾小球疾病或者其它肾脏病；第二大类是遗传性疾病；第三大类是代谢性疾病。其次，药物也可导致急肾衰。另外，治疗或者疾病本身的原因也可导致慢性衰。故可通过以下方面，做好慢性肾衰的预防： 1、做到全民查体，建议大家每年到正规的医疗机构检查尿常规、测量血压； 2、对于继发性的肾脏病，应分别给予处理。比如常见的糖尿病建议病人到医院，定期进行尿微量蛋白的检查。如果尿液中出现尿的微量蛋白，而且还伴有高血压，这时候应到肾脏病的专科门诊，听取专科医生建议后进行治疗； 3、患有遗传性疾病，比如遗传最常见的多囊肾和眼-耳-肾综合征，因为发病年龄、发病机理的不一样，这类有遗传家族史的病人，建议每半年就到正规的医院，进行肾功能检查和尿液的分析检查。如果出现问题，在医生的指导下可进行最正规的治疗，以达到延缓肾脏功能进展，减少慢性肾衰发生的目的。

慢性肾衰竭在临床中分成两部分： 1、第一部分是患者有慢性肾衰的症状。即病人有乏力、恶心、纳差、呕吐等消化道症状，而且慢性肾衰竭的病人往往都会伴有贫血，也可出现乏力的情况。有一部分病人因为有并发症，会出现胸闷、憋气、咳嗽、咳痰，及神经系统的损伤。以上症状都有助于对慢性肾衰的诊断； 2、第二部分是实验室和辅助检查。实验室检查，最注重的是肾功能检查，在临床中最常用的指标是肌酐和尿素氮。如果血肌酐和尿素氮升高，尤其是大于正常值很多倍后，可能被定义为慢性肾衰。慢性肾衰的病人往往会伴有血液系统的损害，比如贫血、电解质紊乱、高钾或者酸中毒等。有的病人除恶心、呕吐症状以外，在B超检查时，会发现病人肾脏出现体积萎缩，以上都有助于慢性肾衰的诊断。