黄臻

滑膜炎很难根治，容易复发。滑膜炎是很多疾病的一种表现，如痛风、类风湿性关节炎、膝关节退行性改变、血友病性关节炎、创伤、结核性关节炎，都可以导致滑膜炎的发生。 治疗此类滑膜炎同时需要治疗其原发病，比如痛风需要把尿酸控制在正常范围之内，类风湿性关节炎要控制好，膝关节退变要控制好，血友病还要请血液科协作诊断和治疗。 结核病要控制好，否则滑膜炎容易反复的发作。有一类特殊的滑膜炎叫做色素绒毛结节性滑膜炎，治疗比较困难，容易复发。 有的患者因为这种病反反复复，前前后后做了17次手术，每次都在微创关节镜下面做，但是做完之后过来诊治又会复发，又会表现为膝关节的疼痛、肿胀、活动受限。 有些患者不一定肿胀的很明显，就是打软腿，上下楼梯困难，遇到这种情况下，还是需要行关节镜手术治疗。

我们知道滑膜是关节内的一个组织，富含血管在关节的各个隐窝中回旋转出，以利于关节活动，滑膜的功能主要是关节面的润滑和关节软骨的营养。 滑膜炎有很多原因引起，如痛风性关节炎可以引起滑膜炎，类风湿性关节炎可引起滑膜炎，膝关节骨性关节炎可以引起滑膜炎。 血友病性关节炎可引起滑膜炎，创伤可引起滑膜炎，结核性关节炎也可以引起滑膜炎，还有一类特殊的滑膜炎即色素绒毛结节性滑膜炎。 滑膜疾病可以采用抗炎药物和滑膜切除进行治疗，那么抗炎药物最常使用的为非甾体类的消炎药，镇痛药物，它具有抗炎和止痛的作用。 使用时我们需要注意胃肠道的反应，可外敷消炎散以消肿止痛，口服中成药以缓解疼痛。如果肿胀明显，浮髌试验阳性，可能需要行关节穿刺，抽出积液，并加压包扎。 滑膜炎反复发作需要行滑膜切除，滑膜切除又分为开放和关节镜下的微创。要根据病情，患者的要求来进行治疗。

半月板损伤的分类是具有重要意义的指导临床治疗。有人提出不同的半月板分区划分法，具体划分方法是把半月板由外向内分为三个区，即外区、中间区、内区。每区的轴心均是半月板的后角到前角，其宽度均等。即每区各得到1/3的半月板宽度，然后再把半月板至后向前分为三个段，即后段、中段、前段，把半月板分成九个区域。第二种分类可以根据术前磁共振来看，但是真正的标准是根据术中所见的情况分为纵行撕裂、桶柄样撕裂、横行撕裂、斜行撕裂，还有纵行和横行的两合撕裂、半月板囊肿撕裂、盘状半月板撕裂，这种情况下需要在关节镜下面再次确认是哪种类型。

半月板损伤的药物治疗主要是控制症状的药物、改善病情的药物和软骨保护剂。控制症状的药物又分为口服剂、注射剂和局部外用药物，口服药物最常使用的是非甾体类消炎镇痛药物，具有止痛消炎的作用，但是要注意胃肠道反应。 注射药物有透明质酸钠类药物，适用于慢性退变性的半月板损伤患者，因为这类患者或多或少都并发有骨性关节炎，对减轻关节疼痛，增加关节活动度，保护软骨更有效。局部外用药物也有非甾体类药物凝胶，可以减轻关节的疼痛，不良反应小。 对于慢性退变性半月板损伤的患者，大多合并有骨关节炎，都是因为退变引起，可以使用氨基葡萄糖类、双醋瑞因类、硫酸软骨素。氨基葡萄糖类和硫酸软骨素类可以改善关节软骨代谢，提高关节软骨修复能力，保护损伤关节软骨，同时能够缓解症状，改善关节功能。 双醋瑞因是白细胞介素-1的抑制剂，可以抑制软骨降解，促进软骨的合成。当然还有中药汤剂、中成药，也起到补益肝肾、通经活络的作用。

常规X线片无法作为半月板撕裂的诊断，只能看到骨性结构，膝关节造影可以作为诊断，但是操作繁杂且伪影较多。CT只能对半月板横断扫描，敏感性较低。MRI磁共振是一种无创的半月板检测方法，是目前诊断半月板撕裂敏感性和特异性最高的医学检测方法。半月板是由纤维软骨构成，正常的半月板在MRI上表现为均匀的低信号影，而半月板异常表现为相对的高信号影。根据形态可将半月板内的异常信号分为三级： 1、一级为半月板内的点状或者小结节状高信号，不伸延至半月板上下关节面，此征象可能代表早期变性，也可能是正常所见，理论上一般没有症状； 2、二级为半月板内水平走行的线状高信号，常伸延至半月板与关节囊的交界处，但不伸延至半月板的关节面，代表半月板退行性改变； 3、三级为伸延至半月板关节面的线样或形态复杂高信号，这种情况常提示半月板撕裂。

医学上有相当长的时间，人们对半月板的功能知之甚少。早在1897年有人认为它是肌肉源性无功能的残留组织，受这一学术思想的影响，长期以来人们认为半月板是可有可无的组织，对半月板切除抱着无所谓的态度。以往半月板切除采用开放手术，切口大、疤痕明显。因此有人对半月板切除后的患者进行了长期的随访观察，发现半月板切除后膝关节间隙变窄，发生一系列的退行性改变。有人报道，半月板切除后有再生的可能，但实际上所谓的再生组织是不具有真正半月板的生理功能。近年来，很多学者运用不同的方法对半月板生物力学和功能进行深入的研究，肯定了半月板在膝关节生物力学方面的重要地位，实践证明，半月板并不是可有可无的组织。关节镜的出现使得半月板手术微创化，通常只需要在膝关节前方做两个0.5cm的皮肤切口，即可完成半月板成型及缝合术。但并不是所有的半月板损伤都需要手术治疗，要根据患者的病史、临床症状、体征、影像学检查、患者对自己功能要求，综合评估，有些可以保守，有些必须在关节镜下面行手术。

半月板具有各种各样的功能，但主要负重传递和维持膝关节的稳定性、吸收关节震荡、维持关节本体感觉分散负荷、调整压力、润滑并促进关节营养的重要功能。 另外，在半月板与前、后交叉韧带一起呈现立体八字形的解剖结构，导向着膝的旋转稳定，并担负着活动过程中的稳定作用，能限制股骨髁过度地向前活动。 由于关节软骨没有血运、血管组织，其营养来自关节液，半月板起到刷子的作用，把关节液均匀的涂在关节软骨面上，使关节液充分营养软骨，达到营养关节软骨的功能。半月板的存在增强关节润滑液体的有效面积，形成关节面的润滑层。 正是由于半月板的作用，才保证了膝关节长期负重运动而不致损伤，是膝关节非常重要的组织。如果损伤了尽量保留，目前治疗的原则是能多不少，能少勿缺，已经是治疗半月板损伤的基本原则。

根据半月板损伤的病因分为慢性退变性撕裂和急性外伤性撕裂。前者与老年化、反复慢性损伤有关系，比如人到了50岁以后，半月板会慢慢退变。后者常为运动伤，多见于从事体育运动的人，比如足球、篮球、羽毛球、乒乓球、体操等运动项目的专业运动员，还有长期跑步的人也有可能发生。半月板损伤后失去了正常的功能，会引起关节疼痛、肿胀、功能障碍、关节卡压感、反复交锁、打软腿，时间长了会导致肌肉萎缩，久而久之引起软骨损伤，继发骨性关节炎，影响日常的生活和运动生涯。半月板损伤有一定致残性，如果不积极处理会导致股四头肌萎缩，膝关节软骨损伤，进而导致骨性关节炎，轻者可能会影响患者生活质量，导致患者行走不便，上下楼梯困难，严重者患者可能需要扶拐杖、扶轮椅，甚至别人搀扶来生活。有些情况下，长期卧床可能会需要别人来伺候大小便、护理。