黄洁

宫腔镜检查是否取内膜做病理检查，即切片检查，需要根据宫腔镜检查的目的决定。如果只做宫腔镜下输卵管插管通液，而宫腔镜未发现宫腔内存在异常时不需要进行病理切片。通常存在以下情况需要做病理检查： 1、怀疑有子宫内膜息肉、慢性子宫内膜炎或子宫内膜增生的患者； 2、试管婴儿反复胚胎移植失败时，需要做宫腔镜检查查找病因； 3、宫腔镜检查发现宫腔内有非正常内膜的组织，需要做病理切片检查； 4、怀疑宫腔内有妊娠物残留、子宫内膜结核、子宫内膜肿瘤等，均需要进行病理切片检查。

如果是子宫内膜息肉刮除，或宫腔镜下输卵管插管通液检查的宫腔镜检查，通常第一个月后即可备孕；如果是因子宫内膜增生而做宫腔镜检查，需要根据子宫内膜病理报告的结果决定可以怀孕的时间。 另外，对于在生殖中心做试管婴儿的患者，部分患者因为反复胚胎移植失败，为查找失败的原因需要做宫腔镜检查，这类患者通常建议在胚胎移植前一个周期进行；如果宫腔镜检查未发现宫腔形态异常，则可以进行子宫内膜搔刮，整理宫腔，同时还可以取内膜进行活检，此后一个月经周期中安排胚胎移植，更有利于胚胎着床。

有复发性流产史的患者有自行恢复的可能，但不可存在侥幸心理，流产次数越多，妊娠后发生流产的几率越高。在生育年龄妇女中自然流产的总发病率大概是15%-25%，研究发现年龄25-29岁、无既往流产史的年轻女性自然流产的发病率是9%左右；存在一次流产史的年轻女性再次流产率大概是12%。 上述两个结果显示，有过一次流产史的年轻女性，再次流产率和既往无流产史的妇女相比无显著升高；有2次自然流产史的患者再次流产率明显升高，约为20%；有3次及以上流产的患者再次自然流产率接近40%；4次以上自然流产史的患者未经过适当的治疗，再次怀孕后有60%会发生流产，所以再次准备怀孕前需要尽可能发现并明确流产的原因，针对病因进行治疗，才能减少再次流产的发生。

将在妊娠28周之前3次或3次以上的胎儿丢失定义为复发性流产，但通常认为连续发生两次就应该引起重视，并进行相应的检查。复发性流产要根据病因进行检查，具体情况如下： 1、遗传相关检查：如果刚发生胚停，建议一定要做流产物，即绒毛染色体的检查。对于已经流产清宫或流产物无法检查的患者，建议检查夫妇双方的染色体； 2、解剖因素检查：建议患者在黄体中期，即在下次月经前7-10天进行三维B超检查，可以发现患者是否存在先天性的子宫发育畸形，如子宫纵隔、双角子宫、单角子宫等，也可以发现宫腔是否存在因刮宫造成的宫腔粘连，对于怀疑宫口松弛造成晚期流产的患者还需要进一步做宫颈机能的检查； 3、内分泌检查：月经不调的患者要查月经第2天、第3天基础的性激素六项以及通过甲状腺功能五项观察患者是否有甲亢或甲减，体重超重或肥胖要进行糖代谢检查； 4、感染因素检查：任何病毒、细菌及其它病原体造成的严重感染都可能导致偶然发生的感染，这些因素与复发性流产的关系并不确定，因此不推荐常规的病原体检查，晚期复发性流产的患者建议在孕期定期监测生殖道感染相关的指标； 5、血栓前状态检查：血栓前状态的检查包括凝血五项、自身免疫抗体、同型半胱氨酸，有条件还可以检测蛋白C、蛋白S、Ⅻ因子、抗凝血酶Ⅲ； 6、免疫相关检查：免疫相关的检查包括自身免疫抗体，如抗磷脂抗体、抗心磷脂抗体、抗β2-糖蛋白1抗体、狼疮抗凝物、抗干燥综合征抗体和抗核抗体。而抗精子抗体、抗子宫内膜抗体以及抗卵巢抗体等抗体与复发性流产的关系并不明确，不建议作为常规筛查的项目。

女性不孕的治疗主要还是应先明确诊断，诊断明确后再针对病因进行治疗： 1、对于排卵障碍性不孕，如果是多囊卵巢综合征则建议调整生活方式。肥胖、有代谢异常、胰岛素抵抗、高脂血症的患者，需要积极控制体重，少吃多动，即减少高能量、高脂肪、高糖食物的摄入的同时应该增加运动，建议每天30-90分钟中等强度的运动。在此之后再考虑促排卵治疗，通常促排卵3-6个周期未怀孕可以进一步进行子宫输卵管造影。如果输卵管检查通畅可以考虑继续促排卵或促排卵联合宫腔内人工授精，即IUI。如果进行3次后仍然未怀孕，可以考虑试管婴儿，即常规IVF助孕； 2、盆腔因素：输卵管造影显示输卵管阻塞、输卵管粘连积水、妇科检查怀疑盆腔子宫内膜异位症时，可以考虑宫腹腔镜检查。如果手术后输卵管通畅，子宫内膜异位症Ⅰ、Ⅱ期的患者可以积极试孕半年到一年。如果患者仍然未怀孕或输卵管条件较差、比较严重的内膜异位症患者，可以考虑试管婴儿。目前试管婴儿的成功率相对较高，一次取卵的妊娠率可以达到60%-70%。

功能失调性子宫出血目前又称为异常子宫出血，包括无排卵性异常子宫出血和有排卵性的异常子宫出血。无排卵性异常子宫出血的治疗原则是止血、调整周期，有生育要求的患者则促排卵，青春期的少女通常以止血、调整周期为主，生育期的女性以止血、调整周期、促排卵为主，围绝经期的女性通常以止血、调整周期、防止子宫内膜癌变为主。 有排卵的异常子宫出血主要包括黄体功能不足、子宫内膜脱落不全以及子宫内膜局部异常引起的异常子宫出血。黄体功能不足主要表现为月经周期的缩短或卵泡期延长，黄体期缩短。在治疗方面可以通过促排卵治疗，监测卵泡发育成熟以后注射hCG。在排卵以后开始补充天然黄体酮，可以加强黄体功能。也可以直接在月经的后半期开始用黄体酮。无生育要求的患者可以直接周期性的口服短效口服避孕药。 子宫内膜脱落不全主要表现为月经期的延长，但周期正常，治疗可以在月经后半期开始用黄体酮或直接服用口服的短效避孕药。子宫内膜局部异常通常在排除其他原因的异常子宫出血后可以诊断，建议药物治疗，可以用左炔诺孕酮宫内缓释系统。

宫腔镜检查和刮宫可同时进行，宫腔镜检查虽然称之为检查，但更多的是借助宫腔镜的装置探查宫腔，可以通过宫腔镜了解宫腔形态是否正常、输卵管开口是否存在、子宫内膜形态、厚度、宫腔内有无息肉、是否存在宫腔粘连、黏膜下肌瘤等情况。 通常刮宫指诊刮，在非直视情况下用刮匙搔刮宫腔获取内膜，而宫腔镜检查联合诊刮可以增加刮宫的准确性。如子宫内膜息肉，有时单纯刮宫不一定能刮到或刮除干净，而宫腔镜直视下能观察到息肉所在的部位，刮宫结束后再一次做宫腔镜检查可以确保息肉刮除干净。

有过复发性流产的患者经过一系列的检查治疗终于可以尝试怀孕时，常希望先调理身体来达到最佳的备孕状态，主要调理方法如下： 1、改变不良的生活习惯，如吸烟、酗酒、饮用过量咖啡、滥用药物、生活作息不规律等； 2、控制体重在适宜的水平，体重过轻，BMI如果低于18.5，则需要适当增加食量，规律运动，每天可以有1-2次的加餐；而肥胖患者，如BMI如果大于等于28，应改变不良的饮食习惯，减慢进食速度，避免过量进食，减少高能量、高脂肪、高糖食物的食入，如烧烤、火锅、油炸食物等，多选择低升糖指数、富含膳食纤维、营养素密度高的食物，同时建议每天进行30-90分钟中等强度的运动； 3、补充叶酸和多种维生素； 4、均衡营养、适度运动、保持规律作息、避免熬夜和过度劳累、保证充足的睡眠，同时保持愉悦的心情。

无排卵性功血又称为无排卵性异常子宫出血，主要是各种原因引起调节月经的机制发生异常，从而引起的月经失调的表现，不同年龄的发生机制也不同。青春期的时候主要是因为下丘脑-垂体-卵巢轴的反馈调节不成熟，虽然有卵泡的发育，但是无诱发排卵的LH峰出现，因而无排卵。 围绝经期的患者是因为卵巢功能衰退，卵泡减少，接近耗竭，因此中枢性的LH无峰值出现，FSH增加，无排卵。生育年龄的多囊卵巢综合征女性体内是雄激素高，可以转化为雌激素作用于下丘脑和垂体，使LH一直处于高水平，但是无排卵期的LH峰，无排卵发生。 由于各种原因的无排卵导致子宫内膜长期受雌激素的作用，因为无孕激素对抗，子宫内膜持续增生，此时可以发生雌激素突破性的出血，表现为长时间的间断少量出血或闭经一段时间以后突然大量出血。

宫腔镜单纯检查分两种情况，首先是对于并无异常的患者仅进行光检查，如果发现宫腔内存在问题，则会取内膜进行检查。通常宫腔镜手术后，医生会在下一个手术开始之前完成手术记录并将报告进行打印，所以在患者休息好、离开之前就可以拿到宫腔镜检查的结果。 如果当时取内膜组织进行病理检查，通常手术病理需要1周出结果，而做免疫组化检测通常需要2周才能出检查结果。