黄洁

女性绝经前由于卵巢功能衰竭可能导致雌激素波动或减少，从而引发一系列的躯体和精神心理症状，医学上称为绝经综合征。临床表现主要如下： 1、月经紊乱：以前月经规律28-30天，这时就会有月经周期越来越提前，有的时候21天来潮一次。也有可能月经来潮以后持续的时间长并且难以干净，可能有月经量增多或减少。也有女性月经1-2个月不来，然后突然出现子宫大出血； 2、血管舒缩功能不稳定：血管舒缩功能不稳定是雌激素低的特征性的表现，表现为突然的潮热，面部、颈部以及胸部的皮肤发红、发热，较快会有持续几分钟的出汗，轻的每天发作几次，严重时每天发作十几次或更多，可能会影响到工作、生活和睡眠； 3、自主神经功能失调和精神症状：女性可能出现心悸、眩晕、头痛、失眠、耳鸣、注意力不容易集中、容易有情绪波动、容易烦躁发热、容易有忧郁和抑郁等表现。

女性提前绝经是指40岁之前出现卵巢功能减退，临床上又称为早发性的卵巢功能不全。一旦明确卵巢功能衰退则可以通过补充激素治疗、雌孕激素序贯治疗、长期的激素补充治疗，也可以按照绝经期激素治疗进行随访管理。如果女性在40岁以前出现月经稀发或频发、月经量减少或闭经等月经异常的表现，首先要确定是否会出现提前绝经，可以通过查血的抗苗勒氏管激素AMH、基础的性激素六项或阴道超声的检查明确。 对于有生育要求的患者应该用天然的雌激素和孕激素补充，这种情况仍然还有5%的机会自然怀孕。对于早发性卵巢功能不全的患者建议做试管婴儿治疗，如果自身存在储备则可以建议尝试自己卵子的试管婴儿。如果卵巢功能已经衰竭，可以通过供卵的试管婴儿助孕。

女性已经绝经一年又出现出血不是正常的现象，需要前往医院就诊检查，具体情况如下： 1、进行全面的妇科检查确定阴道流血的部位，明确到底是阴道炎引起的阴道流血、宫颈病变引起的阴道流血，还是宫腔内的出血； 2、了解是否使用激素补充治疗，如是否补充含有雌激素的补品食物，包括蜂胶、蜂皇浆等食物补品； 3、阴道的超声检查，通过超声检查了解子宫的大小、内膜厚度、子宫内膜回声是否异常，还可以做B超观察卵巢是否有异常包块； 4、进行性激素五项检查，雌激素偏高、内膜较厚的患者可以考虑停激素补充或补品，一个月以后再复查超声。

复发性流产患者有怀孕的可能，部分患者存在两次自然流产的病史后心里就会存在阴影，不敢再尝试自然怀孕，直接前往医院要求试管婴儿，这个理解存在误区。首先常规的试管婴儿即体外受精胚胎移植，缩写是IVF，主要针对不孕的人群，并不能降低流产的风险。建议复发性流产的患者先进行流产相关的病因排查，发现并找到与流产有关的因素后针对病因进行治疗。 如果发现胚胎染色体异常或夫妇一方存在遗传学异常，可以通过遗传咨询考虑进行胚胎植入前遗传学诊断或遗传学筛查，即三代试管婴儿；如果患者存在内分泌异常，则建议调整内分泌；存在生殖道畸形的患者如果需要，可以进行手术处理；存在血栓前状态或自身免疫性疾病的患者，可以考虑应用抗凝药物、免疫调节剂等。 另外，有近半数的复发性流产患者各项检查都没有问题，属于不明原因复发性流产。建议复发性流产患者再次备孕时在专科医生的监测、指导下试孕，医生也要给予患者必要的心理疏导和精神支持。

功能失调性子宫出血目前又称为异常子宫出血，包括无排卵性异常子宫出血和有排卵性的异常子宫出血。无排卵性异常子宫出血的治疗原则是止血、调整周期，有生育要求的患者则促排卵，青春期的少女通常以止血、调整周期为主，生育期的女性以止血、调整周期、促排卵为主，围绝经期的女性通常以止血、调整周期、防止子宫内膜癌变为主。 有排卵的异常子宫出血主要包括黄体功能不足、子宫内膜脱落不全以及子宫内膜局部异常引起的异常子宫出血。黄体功能不足主要表现为月经周期的缩短或卵泡期延长，黄体期缩短。在治疗方面可以通过促排卵治疗，监测卵泡发育成熟以后注射hCG。在排卵以后开始补充天然黄体酮，可以加强黄体功能。也可以直接在月经的后半期开始用黄体酮。无生育要求的患者可以直接周期性的口服短效口服避孕药。 子宫内膜脱落不全主要表现为月经期的延长，但周期正常，治疗可以在月经后半期开始用黄体酮或直接服用口服的短效避孕药。子宫内膜局部异常通常在排除其他原因的异常子宫出血后可以诊断，建议药物治疗，可以用左炔诺孕酮宫内缓释系统。

根据我国的统计结果，女性的平均绝经年龄是四十九点五岁，和以前的数据接近。 绝经即不来月经，包括自然绝经和人工绝经。人工绝经通常是指双侧卵巢经过手术切除或因为放射线照射导致月经不来潮，自然绝经主要是由于卵巢内的卵泡耗竭或剩余卵泡对于垂体的促性腺激素失去反应从而导致卵巢功能的衰竭，月经再也不会来潮。 《黄帝内经》的《素问》卷对于绝经的年龄有以下描述，“岐伯曰：女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”七七就是四十九岁，天葵是指月经，四十九岁即停经，并且有衰老的表现，无法怀孕。

宫腔镜检查是否取内膜做病理检查，即切片检查，需要根据宫腔镜检查的目的决定。如果只做宫腔镜下输卵管插管通液，而宫腔镜未发现宫腔内存在异常时不需要进行病理切片。通常存在以下情况需要做病理检查： 1、怀疑有子宫内膜息肉、慢性子宫内膜炎或子宫内膜增生的患者； 2、试管婴儿反复胚胎移植失败时，需要做宫腔镜检查查找病因； 3、宫腔镜检查发现宫腔内有非正常内膜的组织，需要做病理切片检查； 4、怀疑宫腔内有妊娠物残留、子宫内膜结核、子宫内膜肿瘤等，均需要进行病理切片检查。

女性不孕检查主要包括以下几点： 1、强调在开始做女性不孕检查前应该先做男方精液常规检查； 2、盆腔检查，通常子宫内膜异位症等盆腔因素通过妇科检查可以发现； 3、排卵监测，排卵监测可以自我监测，如测量基础体温或用排卵试纸，通常月经周期规律，在28-30天的患者，排卵正常的可能性比较大。如果月经不准，首先需要在月经第2-3天做性激素六项检查，如果发现问题，还需要进行其它内分泌检查。另外，阴道B超监测排卵也较可靠，可以观察到卵泡生长发育情况和子宫内膜情况，还可以了解卵巢储备功能； 4、输卵管通畅度检查：推荐进行子宫输卵管碘油造影，也可以进一步做宫腹腔镜检查。

先天不孕包括两大类，一类是先天性生殖器官发育畸形，另一类是性发育异常。部分先天性生殖器官发育畸形患者可以通过手术或治疗后怀孕。如有阴道纵隔、阴道横隔而影响性生活的患者，同时子宫纵隔通常会导致反复流产、早产。部分患者在做不孕检查的时候发现子宫纵隔，这类患者可以通过手术纠正。 另外，输卵管先天发育不良的患者可以通过常规试管婴儿方法怀孕。而性发育异常多数和性染色体有关，如Turner综合征患者的染色体表型是(45，XO)，缺少一条X染色体；也可能是(45，XO/46，XX)的嵌合型。在临床上会表现为卵巢不发育或卵巢功能减退，此类患者可以通过供卵试管婴儿或者试管婴儿获得妊娠。 但是，有些发育畸形的患者无法怀孕，如先天性无子宫、幼稚子宫等。

免疫性不孕是免疫因素有关的不孕，多达20%的男性和女性会受到自身免疫性疾病的影响。研究发现免疫功能异常与不良妊娠，如复发性流产、反复胚胎种植失败以及部分妇产科疾病，如不明原因的死胎有关，但是大多数研究也只证明免疫因素与不孕有相关性，尚无证据证明其之间存在着因果关系。国际指南提出不孕常规评估不推荐免疫因素的检查，而在国内不孕的诊断标准中，将免疫因素归于不明原因不孕可能因素的范畴。目前发现和不孕有关的自身抗体分为两类，一类是非器官特异性自身抗体，如抗心磷脂抗体、抗核抗体等；另一类是器官特异性自身抗体，如抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、抗人绒毛膜促性腺激素抗体等，其他免疫因素包括自然杀伤细胞存在。