黄向华

卵巢高级别浆液性癌是卵巢上皮性癌的一种，也是非常常见的恶性度非常高的癌症。这种疾病多见于中老年妇女，而且囊实性体积较大，早期没有特殊表现，往往因腹胀或腹水就诊，生物学行为、恶性度比较高，如果不治疗往往因为腹腔内蔓延腹水导致患者死亡。治疗首选手术，因为往往是晚期，要做肿瘤细胞减灭术，随后要规范化疗，高级别浆液性癌往往对化疗敏感，所以往往患者在术后和化疗后有缓解期，不可避免的还有后续复发，所以五年生存率大概为30%-40%。卵巢高级别浆液腺癌是目前新的分类方法，除来源于卵巢以外，还可能来源于输卵管，临床现在良性疾病切除子宫时，建议做输卵管预防性切除，预防高级别浆液性腺癌的发生。 有一部分高级别浆液性腺癌来自于输卵管，这是对临床行为的指导。大众应该关注跟家族史和遗传有关的高级别浆液性卵巢癌，这部分患者可能在女性亲属里面有家族史。还可以通过基因检测如BRCA1、BRCA2确定是不是高级别浆液腺癌的高危人群。如果有高危基因，患者家族往往除了有卵巢癌家族史以外，还可能有乳腺癌、结肠非息肉性肿瘤。建议患者做预防性卵巢切除、预防性附件切除、输卵管卵巢切除。因为基因检测目前在卵巢癌的进展非常迅速，基因检测可以发现高危人群，做预防性切除。另外，基因检测直接进展，现在临床上卵巢癌出现了一种新的靶向治疗药物，即PARP抑制剂，所以基因检测确实引导着卵巢癌的治疗进入新时代。

宫颈癌变前期也叫宫颈癌前病变，在理论上分为LSIL和HSIL，现在还在用以前的名词CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ，这些都叫宫颈癌前病变，LSIL是低级上皮内瘤变，诊断LSIL应该由组织学证实，虽然细胞学和病理学都用LSIL和HSIL，但诊断宫颈癌前病变一定要有组织学证据。大家不要盲目治疗，诊断清楚以后，如果是低级上皮内瘤变，可以随诊，因为有患者在这过程中可以逆转，自身抵抗力增强以后可以逆转，回到正常鳞状上皮，也可以做物理治疗。对于低级上皮内瘤变，如果持续有LSIL存在，建议进行治疗。 对于HSIL上皮内瘤变，建议进一步诊断清楚。HSIL是组织学诊断，要除外更高级别的病变，如可以做冷刀锥切，也可以做LEEP即宫颈环形切除。宫颈环形切除手术现在非常多，如果组织学诊断为HSIL，一定要除外更深级别的颈管里或宫颈其它部位有无浸润癌。宫颈锥切的目的是诊断除外更深级别的病变，通过锥切可以把宫颈转化区，即癌变高危区切掉，达到诊断和治疗的双重目的。所以，一定要严密随访宫颈癌前病变，一定要听医生建议，不至于过度治疗，也不至于漏诊更严重的病变。

阴道癌实际在临床比较少见，阴道腺癌是阴道癌的类型之一，按常见程度为阴道鳞癌最常见，还有一部分来自于宫颈或子宫局部直接蔓延即转移癌，阴道腺癌尽管比较少见，但有一部分有特殊意义。如妊娠期妇女，用以前常见的一种药即己烯雌酚，如果怀的正好是女性胎儿，在怀孕16周以前妈妈用过己烯雌酚，孩子出生以后会出现阴道腺癌或透明细胞癌，叫己烯雌酚相关的阴道腺癌。 现在因为己烯雌酚临床已经不用，所以数年以后这个病应该会消失，故阴道腺癌比较少见。因为阴道没有腺体，所以腺癌往往跟应用雌激素有关，目前应该非常少见。

子宫脱垂分为二度轻、二度重。二度轻即宫颈脱出，二度重即宫颈和部分宫体脱出。这种患者往往很难受，早晨起来好好的，经过1天活动以后，子宫掉出来，非常磨得慌，也不舒服，可能导致宫颈表面溃疡、出血。有保守和手术两类治疗，在症状较轻时可以让患者做凯格尔运动，做盆底收缩，也可以到医院做盆底康复治疗，可以阻止轻度脱垂进展或进展变慢。可以给患者上子宫托，有子宫托专有模具，把脱出子宫送回去，患者白天活动便会非常舒服。上合适的子宫托后需要定期做子宫托护理，避免长时间嵌顿，导致并发症发生。 做手术治疗包括两个方面，把脱垂器官还纳，做盆底重建，包括用自身组织修补，用添加材料网片，包括传统曼氏手术和阴道封闭等。一定要到专业医院来做手术，因为这类手术十分有挑战性，老年妇女群体发生子宫脱垂比较多，老年妇女往往又伴随很多并发症、合并症，如高血压、糖尿病、心脑血管疾病，并发症也比较多，所以这种手术对妇科医生、医院来说是比较有挑战的专业，即盆底专业，所以要听专业医生的建议。

阴道癌比较少见，类型比较多。只有1种跟HPV有关的阴道上皮内瘤变和阴道癌，实际是跟宫颈HPV感染和宫颈病变相延续。HPV病毒喜欢在宫颈转化区发生宫颈上皮内瘤变和宫颈癌，重视宫颈HPV感染和宫颈病变，治疗以后往往有继发阴道HPV感染和阴道病变发生。所以预防阴道癌跟宫颈癌的预防一致。一级预防是要打疫苗，2价疫苗针对16、18亚型HPV，4价疫苗、9价疫苗针对低危和高危的4种类型，可以用宫颈癌的疫苗来做一级预防。二级预防即筛查，筛查方法跟宫颈癌一样，但用于宫颈病变治疗以后，如做宫颈切除或子宫切除以后，继续关注阴道癌前病变，要用HPV和TCT筛查。 三级预防即如果发现阴道上皮内瘤变以后，要及时活检、及时治疗，早期或轻度阴道上皮内瘤变可以用局部切除、激光或物理治疗处理，如果是高危阴道上皮内瘤变，要按肿瘤对待。这类人群阴道癌比较常见，尤其要关注免疫力比较低下或吸烟人群，HPV感染、用免疫抑制剂的患者、年老患者、吸烟患者人群抵抗力比较低，所以一旦有HPV感染，也可能发生阴道癌。

阴道癌比较少见，在全身或在女性生殖系统肿瘤里仅占1%-5%，所以非常少见。但阴道是通道，所以比较容易出现早期症状，包括出血、阴道排液等症状。阴道癌早期表现往往是阴道排液或出血，经常见于老年人、绝经后妇女，有鳞癌、腺癌、黑色素瘤、转移癌。 因为宫颈HPV感染日益增多，宫颈癌或宫颈癌前病变在治疗以后，可以在阴道继续发生病变。尤其是老年人、免疫力低的患者容易在HPV感染的基础上出现VIN病变或继发宫颈鳞癌的表现。这部分患者建议定期随诊，包括HPV和TCT检测，也包括用阴道镜进行阴道局部观察和活检。