黄利辉

怀孕合并子宫肌瘤能否顺产，需要根据子宫肌瘤大小、生长部位等因素决定。如果是肌瘤较大，生长在子宫肌壁间、子宫下段或宫颈，影响胎儿头部入盆，阻碍产道，可能会导致难产，则需要做剖腹产。 但其妊娠合并子宫肌瘤大多数可以顺产。子宫肌瘤并不是剖腹产指征，更不主张因为子宫肌瘤而直接选择剖腹产，并同时要求做子宫肌瘤手术。 因为妊娠合并子宫肌瘤可能影响到子宫收缩，增加产后出血风险。剖腹产同时行子宫肌瘤手术，子宫肌瘤血运相对非孕期明显丰富，出血和感染风险增加。所以合并子宫肌瘤的孕妇，如果通过了产科医生评估，大多数孕妇都可以顺产。

妊娠期高血糖有两种情况，一种即本身有糖尿病的母亲叫孕前糖尿病，另一种即怀孕以后发现血糖高，叫妊娠期糖尿病，都是指妊娠期间发生血糖问题。如果血糖控制不好，对胎儿近期影响，孕早期可以出现流产、胎儿畸形、早产，到妊晚期可能就出现巨大儿、胎儿生长受限、胎儿宫内缺氧、死胎发生率都明显增加，最常见即巨大儿增多了，所谓巨大儿即新生儿生出来大于等于8斤。剖宫产率也会随着上升，胎儿长期在宫内处于高血糖环境下，当他离开高血糖环境，很容易出现低血糖、抽搐、脑缺氧等等。还有会有远期风险，比如出生以后，孩子在生长过程中容易超重、肥胖，容易出现青少年期糖尿病。进入成年以后，高血压、高血糖、高血脂等代谢性综合征风险也会明显上升。所以如果是犯了妊娠期高血糖，就需要就诊于营养门诊，严格控制血糖，不仅仅是为了母亲健康，更是为了孩子健康。

目前治疗妊娠期糖尿病主要手段包括饮食、运动以及药物治疗。控制饮食和运动对于孕母亲来说也不容易，也是一项长期而艰巨任务，需要母亲自律。所以在饮食管理中，控制糖摄入非常重要，尤其是甜点、饮料，以及不规律饮食。需要减少水果摄入，要参照营养师提供营养食谱进行饮食管理，比如冰激凌、宵夜要尽量减少或杜绝。此外，运动也是降低血糖水平重要方法之一。餐后30分钟进行中等强度运动，对胎儿非常有利，也可以降低血糖。因为肌肉在运动时会消耗更多葡萄糖，通过提高胰岛素敏感性，帮助稳定血糖，最终实现血糖水平降低，并保持平稳。如果通过严格饮食和运动都不能够让血糖控制达标，就需要在医生指导下进行胰岛素药物治疗。一般从小剂量开始，逐渐调整至理想血糖标准水平。

子宫疤痕妊娠是指胚胎长在了前次剖腹产子宫切口疤痕处的一种异位妊娠，也是剖宫产最严重的后遗症之一。孕妇早孕期常出现停经后不规则少量阴道流血，如果误认为是正常早孕行人工流产，可致严重的大出血。如果继续妊娠到晚期，可发展为凶险性前置胎盘，出现严重的子宫出血，甚至子宫破裂。因此，子宫疤痕妊娠对于孕妇风险很大，需要加强预防。其中最重要的措施是自然分娩，尽量避免剖腹产。一些孕妇经常因为害怕疼痛或者选良辰吉日，往往在没有医学指征的前提下强烈要求剖腹产，认为麻醉后生产不疼痛又很快速。其实并不是一种一劳永逸的方法，只要是剖腹产之后还想再次生育，子宫疤痕妊娠的几率就会存在。且有过剖腹产的孕妇怀孕了，需要在停经50天左右行B超检查，有阴道流血更要随时就诊。一旦诊断疤痕妊娠需要尽早终止妊娠，并建议在有血库的医院进行手术。另外，要做好避孕，剖腹产以后年轻的女性仍处在育龄期如果没有生育要求，需做好可靠、安全的避孕，以免再次怀孕。

随着国家二胎政策开放，高龄母亲人数增加，妊娠合并子宫肌瘤发生率也显著升高。门诊经常会遇到有子宫肌瘤孕妇咨询孩子是不是能够要，对孩子有什么影响。作为产科医生，建议女性在孕前一定要做全面检查，排除是否有盆腔肿瘤。如有肌瘤，需要看肌瘤大小以及位置，是多发或者单发，这些对是否妊娠或先治疗、先怀孕都会提供非常好依据。如果较大肌瘤影响到子宫腔形态，就需要先治疗肌瘤再怀孕，这样妊娠成功率会增加。如果是早孕期发现多发性子宫肌瘤，而且增长很快，因为妊娠期激素水平增加，有时候肌瘤生长比胎儿都快，而且容易发生肌瘤变性，这种情况就需要考虑是否行人工流产，先治疗肌瘤以后再怀孕。如果肌瘤不大，仅仅是B超发现并没有临床症状，则在严密监测下继续妊娠，不需要特殊治疗。如果出现腹痛、发热，提示肌瘤出现红色病变，通常需要采用抗感染等保守治疗，症状缓解后继续妊娠，严重者可能需要手术治疗。

妊高症风险指数，即孕妇发生妊娠期高血压疾病高危因素。妊高症高危因素有很多，比如年龄偏大（≥40岁），年纪太小（≤18岁），有过子痫前期家族史，肥胖、超重、体重指数大于28，有过糖尿病、慢性肾炎、高血压或遗传性血栓形成倾向，还有多胎妊娠、试管婴儿、两次妊娠间隔时间较长。总的来说，即指年龄大、年龄小或有并发症，相对容易发生妊娠期高血压。在门诊产检时候，也会有一些预测妊娠期高血压发生的检查。比如子痫前期筛查、妊高症检查等等。对于预测发现高危人群需要采取有效预防措施，及时给予控制和指导，防治并发症和母婴不良结局发生，这对于降低母婴死亡率，提高母婴安全有重要意义。

妊娠期凝血系统发生生理改变，导致围产期女性发生血栓性疾病的风险较非孕妇女明显的增加，是同龄正常妇女的5倍。如果有高龄、血栓病史或者长期卧床、肥胖等高危因素，发生风险更是增加。其中80%为静脉的血栓，20%为动脉血栓，最为常见的是双下肢深静脉血栓以及肺栓塞，盆腔、上肢、颈部血栓，常见的症状为一侧肢体疼痛和肿胀。检查方法如下： 1、颈静脉加压超声检查：对于结果可疑血栓但又不能确定者，可进一步行磁共振、血管造影检查； 2、D-二聚体检查：是孕期长期做的一个检查，对诊断非孕期静脉血栓有帮助。但妊娠期D-二聚体生理性升高，不能作为孕期诊断血栓疾病的依据； 3、可疑肺栓塞的病人可行CT检查或者CT血管造影检查，心电图、血气分析可辅助诊断。对于有明显临床症状，但是检测结果为阴性的高危血栓孕妇，可以考虑经验性抗凝治疗。

妊娠合并支原体不一定都需要治疗，在门诊时候经常会遇到病人在做检查时候发现支原体类感染，然后进行长时间治疗。其实支原体在女性生殖道非常常见，检出率非常高，如果没有临床症状，可以不治疗。常见与泌尿生殖道感染有关支原体有三种，即解脲支原体、人型支原体以及生殖支原体。单纯解脲支原体阳性，没有其异常，对妊娠没有什么影响，也不会影响到妊娠结局。生殖支原体相对影响较大，需要做培养才能够查出来，但是单独也并不致病，一般和其病原体合并感染时才致病，如衣原体、淋球菌，常会有出现下腹痛、阴道分泌物增多等症状。所以如果同时检测到上述微生物，则应及时进行治疗，并根据培养或药敏结果进行合理治疗。

妊高症是指妊娠与高血压有关一组疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫以及慢性高血压并发子痫前期，主要症状有孕妇可以主观感受头晕、头痛，偶有上腹部不适，严重的视物不清。病理生理变化主要是因为全身小血管痉挛和血管内皮损伤，所以只要有血管存在地方就可能导致有影响。比如脑血管痉挛，可能会出现脑水肿、脑梗死，严重者可能出现昏迷、视力下降，甚至脑疝等表现；如果在肾脏血流减少，可能患者就出现尿量减少，严重水肿和出现不同程度肾功能损害和尿酸增加；对肝脏也有影响，可以导致肝功能异常；心血管系统，可以导致心肌缺血，可以导致心绞痛、心力衰竭；对于整个血液系统来讲，容易出现凝血异常，对怀孕以后分娩都会造成很大危害。可能发生很早，也可能发生较晚，一般发生在孕期越早后果越严重，血压越高越容易发生子痫、抽搐等严重并发症。但是有时候血压轻度升高，也可以很快变成血压进一步严重升高，会出现突然发生子痫或抽搐。

妊高症生二胎的母亲再次出现妊娠期高血压疾病概率明显升高，也属于该疾病发生高危人群。因此，在备孕和孕期需要特别注意是，首先备孕期间进行全身检查。全身检查的目的是排除慢性高血压疾病、肾脏疾病，保存好第一次怀孕整个孕期相关病例资料，详细告知产检医生，以便医生了解病情给予恰当指导。孕期适当锻炼，增强身体素质，合理饮食与休息。多摄入富含蛋白质、维生素以及微量元素食物，新鲜水果，减少脂肪及盐摄入，补充钙质，也能有效减少妊娠期高血压疾病发生。同时，注意保持良好心情，左侧卧位，从而增加胎盘供血。妊娠以后早期给予阿司匹林、补钙，预防妊高症发生。对于已经发生妊高症的女性，早期给予解痉、降压等治疗，如果病情严重，则需要住院治疗。