黄光斌

颈部在人体是比较脆弱的部位，连接着头部和躯干，在高能量的多发伤中，其实也很容易受到损伤。颈部的重要结构比较集中，有气管、食管、颈椎，这些结构功能都很重要，一旦损伤，往往导致患者有很高的死亡率。颈椎结构非常重要，但是在诊断中损伤比较隐秘，往往容易漏诊或延迟诊断，所以对颈部的损伤，在多发伤的诊治中要特别给予关注。颈部的重要结构一旦损伤之后，预后往往比较差，比如颈髓损伤，可直接导致肢体瘫痪。如果食道、气管破裂，尤其是大气道损伤，可以导致患者现场直接死亡。食管损伤破裂，往往早期不容易诊断，后期容易并发感染，尤其导致纵隔感染，有很高的死亡率。

血管损伤比较严重，如果得不到及时的处理，可以直接导致肢体坏死、截肢，如果是大的血管损伤，可以直接导致休克、死亡。所以血管损伤需要及时诊断，并且紧急处理。具体的处理的方法或原则包括止血和血管重建两方面。在损伤的现场，最有效的办法就是压迫止血，直接可以用手指进行压迫，或者用棉垫、油纱或者其它干净的毛巾等，压迫在损伤部位进行加压包扎。部分基层医院在对这些早期处理时，如果要用血管钳夹，建议使用无损伤的血管钳，看清楚血管的损伤部位之后进行钳夹，否则会为后期的处理带来麻烦。血管损伤在院内的处理，具体的方法主要是修补，断端吻合人工血管。现在随着医学的发展，微创的介入手术对于某些特殊部位的血管损伤，是比较好的方法。

多发伤由于损伤的范围比较广，在诊断中容易出现遗漏。所以对多发伤的诊断，早期院内对伤情的判断，有个比较公认的检查，是英文第一个字母缩写叫CRASHPLAN，也就是心脏、循环、胸部、呼吸系统、腹部、脊柱、头部、骨盆、血管神经。按照这些系统性进行检查，不容易出现遗漏，但实际上在应用当中，并不是严格的按照这个顺序来检查。在临床中，首先要检查是否有威胁生命的损伤存在，其次再检查是否有威胁到肢体、引起今后活动功能障碍的损伤存在，比如在临床工作中自己按照头、颈、胸腹部、骨盆，这个顺序进行检查，再检查脊柱、四肢。

在多发伤中，头颅是很容易损伤的部位，损伤率高发。头颅一旦发生损伤，容易发生病情变化，所以对有头颅损伤的多发伤，针对头颅损伤要动态观察、密切观察、多次复查，包括头部CT进行检查。头颅损伤，同时容易并发上颈椎的损伤，所以对于有头颅损伤的患者，要高度怀疑上颈椎损伤，并且做相关的检查排除。因为上颈椎的损伤，可以直接导致呼吸循环停止或肢体高位截瘫，所以需高度重视。头颅损伤治疗周期比较长，患者往往恢复是按月计算。另外，头颅损伤的患者，后期后遗症比较严重，往往会留下语言功能障碍、肢体活动障碍。

多发伤是比较严重的，并发症比较多，分为早期并发症和后期并发症。多发伤，因为损伤范围很广、能量传递大、组织损伤重，早期会表现有凝血功能障碍、电解质紊乱、酸碱失衡、低体温，尤其是低体温、凝血功能障碍、酸碱功能失衡或者是代谢性酸中毒，被称为死亡三联征，即死亡率很高。在后期，比如患者因为失血导致肠道菌群易位，由于免疫功能下降、开放性损伤导致局部污染，有很高的感染机会，有些患者需要进入ICU进行治疗。这类患者容易发生院内感染，而且很多是耐药的，感染率和脓毒症的发生率以及死亡率较高。因为多发伤患者往往住院时间比较长，后期的并发症主要是卧床并发症，诸如血栓，尤其下肢深静脉血栓，现在由于检测手段的提高，越来越多的患者发现有深静脉血栓以及褥疮发生，由于长期卧床，另外呼吸系统、泌尿系统感染发生率也大大增加。

血管损伤的症状主要包括局部症状和全身症状。局部症状如果是开放性损伤，容易被发现，主要表现为喷射性出血或者活动性涌血，一般提示大的动脉或者静脉损伤。如果是闭合性损伤，局部有肿块，且还是搏动性的肿块，也高度提示有血管损伤存在。全身症状主要是由于血管损伤，失血导致的表现，这种主要在胸腹腔内，胸腔内的血管损伤，导致大量血胸，腹腔内的血管损伤，导致血液大量留失在腹腔内，出现失血性休克表现。有一类比较隐匿，骨盆骨折伴随血管的损伤，失血留在腹膜后间隙，这个时候可能没有血腹表现，也可能有明显休克，这类患者也要高度怀疑。部分患者血管完全损伤，比如腹主动脉损伤之后发生动脉夹层，则表现为剧烈胸痛、腹痛，有的患者甚至表现为远处血供障碍，这类也要注意。还有血管损伤，最主要注意其损伤以远，或者远处供血部位的缺血表现，是血管损伤最主要的体征，比如腘血管损伤，在下肢表现为皮肤苍白、发凉、皮温降低、患者感觉障碍、足背动脉或者胫后动脉不能扪及搏动。

多发伤相对单一的损伤比较严重，因为多发伤往往是高能量损伤导致多个部位损伤，损伤范围广，患者往往有休克发生率比较高的特点，有低氧血症，发生感染。这类患者死亡几率或者是伤残几率都要比单发的低能量损伤要高的多，所以这类患者相对是比较严重的。对于多发伤的患者，要高度重视，建议早期及时转诊到具有相应救治能力的创伤中心进行正确处理，可以大大提高生存率，降低后期伤残发生。多发伤严不严重，从多发伤的定义，也可以看出来，定义中是每一处损伤单独存在的时候，都可以威胁生命或者是威胁到肢体，即患者可能面临死亡或者是截肢，从这个角度来理解，比较严重。在多发伤发生之后，并发症很多，可以发生休克，包括失血性休克、心源性休克、神经源性休克，这些都可以导致早期死亡。这些患者还有可能发生严重的低氧血症，同时因为损伤以及随后的治疗，患者可能面临着严重的感染，这也是后期死亡高发的重要原因。多发伤患者后期的死亡率和伤残率都比较高，所以多发伤相对比较严重。

多发伤早期正确、及时判断它的严重性，对于正确诊断处理以及预后至关重要。在早期，首先要判断生命体征是否平稳，然后做出相应的处理。如果生命体征不平稳，即脉搏、呼吸、血压不平稳，要进行紧急的对症处理，稳定生命体征，然后再对引起生命体征不平稳和危及生命的原因进行及时的判断。判断是否有致命性的大出血，尤其是胸腔、腹腔、骨盆是否有致命性的大出血，这些需要及时处理。明确是否有出血之后，要判断是否有空腔脏器的损伤，尤其是肠管损伤，延迟诊断或者处理会增加腹腔感染，导致后期治疗难度增加，感染率和死亡率增加。最后再判断是否有需要紧急处理的血管神经损伤，是否存在需要早期进行初步稳定的骨折。

所谓的生命体征，主要指体温、脉搏、呼吸、血压，这是最基本的四个体征。这四个体征在稳定情况下，患者在短时间内不会出现迅速死亡，如果这几个体征不平稳，一定要注意及时处理，因为患者可能会死亡。导致生命体征不平稳，临床最常见有三个方面的原因： 1、通换气功能障碍，这种最常见于气道阻塞或者气道连续性受到破坏，比如气管、支气管破裂或断裂，比如肺破裂，导致无效通气或者肺严重挫伤，总之是通换气功能障碍； 2、休克，大量血液、红细胞丢失，导致氧无法有效的运送到组织，导致组织缺血、缺氧，发生代谢性酸中毒； 3、生命中枢直接受到损害，比如脑损伤、高位颈椎、颈髓损伤。 所以在多发伤的救治中，如果发现患者生命体征不平稳，首先解决通换气问题，保持气道通畅，必要情况下要给予机械通气，维持通换气功能。其次对失血性休克进行紧急处理，早期给予扩容、输血，并迅速找到失血原因，进行相应处理。对于生命中枢不稳定的患者，只有采取机械通气手段来进行维持，如果是高位颈髓导致的生命中枢直接损伤，这类患者往往预后很恶劣。

多发伤的护理是多发伤治疗中非常重要的内容。早期要密切观察生命体征，维持呼吸循环稳定，还要注意观察肢体的血供情况。部分患者早期出现肢体血供障碍，比如骨盆骨折导致血管损伤或肢体膝关节脱位导致血管损伤，从基层医院转诊至创伤中心时，早期未被发现，是在护理观察的过程中发现肢体缺血，之后进行及时处理，挽救患者的肢体，所以护理的早期观察非常重要。后期护理多发伤主要是针对卧床并发症的观察处理，很多多发伤患者早期需要卧床，易导致褥疮以及深静脉血栓，要及时对肢体进行观察，发现肢体肿胀要及时报告医生进行处理。还有其它部位，尤其是泌尿系感染，也是在早期观察中需要密切关注的内容。