韩振国

吻合口瘘是最常见并发症，即切一截肠子，将两节对接起来之后的问题。瘘没有愈合是医生关注的问题，也是临床重要并发症，通常与自身原因、治疗过程相关，比如糖尿病患者、老年人的动脉硬化，患者循环较差，吻合口生长不易，做肠道污染手术时更易发生吻合口瘘，长期抽烟可影响吻合口生长。手术时切除肿瘤以后，局部血运、局部感染、局部引流、局部蛋白、血运障碍等问题，也可导致吻合口瘘。 对于吻合口瘘的预防，通常改善术前患者自身条件及术中精细操作，也会避免发生。目前针对吻合口瘘最常见的是高危吻合口瘘，可以做预防性造瘘防止发生。但有些手术防不胜防，比如在急诊情况下做的一些复杂的大型的手术，就更容易发生此情况，在中老年人中，遇见糖尿病、感染的病人，不得不去做的肿瘤手术也更容易发生吻合口瘘。

大肠癌术复发通常多见复发淋巴转移和肝、肺、脑、骨转移，最重要的是与病理类型有关。黏液腺癌和印戒细胞癌患者的平均生活周期只有九个月，即便手术可能很快出现转移、复发。特别是在早期，印戒细胞癌和黏液腺癌可能取得更好效果，期别稍晚、高恶性的患者不易长时间存活，容易转移复发。 低分化腺癌的基因里有KRAS基因、NRAS基因突变或BRAF突变，BRAF突变更易发生淋巴结转移，都属高危转移复发类型。治疗手段目前对有些类型的患者效果不好，存在一定治疗难度。越早期的结肠直肠癌，患者的治疗效果越好。Ⅰ期结肠直肠癌患者五年存活率为95%，Ⅱ期为76%-80%，Ⅲ期为46%-50%，Ⅳ期是5%-25%。Ⅲ期或Ⅳ期患者需重点关注，所以也要根据分期决定最终的预后和复发。BRAF阳性基因的患者，更易发生淋巴转移、远端转移和复发情况。

肛门指诊发现直肠上有硬结，硬结可能是良性肿瘤也可能是恶性肿瘤。良性肿瘤如腺瘤、息肉，恶性肿瘤如癌、间质瘤、神经内分泌肿瘤。硬结取病检并不容易，直肠上取病检，如果是良性则较好，恶性就要做大手术准备。所以对于直肠上的硬结要从良性到恶性全面考虑，可以把它完整切下来考虑送病检。送完病检可以根据术中冰冻情况扩大手术，也可以通过慢速病理检查最终确认择期手术，决定是否采用更大的手术范围，也可一次性经肛门直肠的简单手术，把早期＜1mm良性肿瘤切除。 ＞1mm的肿瘤需要二次切除，再扩大范围切除，防止淋巴结转移，可能结合放化疗，也可能切除只是做了病检，为后期进行大型手术和综合治疗做准备。经肛门做手术仅仅只是开端，重视后期处理和综合治疗，全面掌握直肠的病变，进行综合诊治十分重要。

直肠瘤包括良性肿瘤、恶性肿瘤、小肿瘤、大肿瘤，通常直肠瘤是良性肿瘤，有可能是更多的小良性肿瘤。经肛门做小良性肿瘤，可能2-3天就可以吃饭，但是对于比较大的瘤，如2cm、3cm、5cm以上，切除范围较大，甚至切除肠子，这种情况不一定适合2-3天，可能要看肠道功能恢复状态、年龄、循环、吻合口当时的情况，有没有感染存在，是恶性还是良性，血运循环、血糖高低、全身功能恢复情况。从整体上把握肠道是不是恢复排气排便，决定是早期吃饭还是晚期吃饭，是5-8天还是3-4天。 所以针对直肠瘤区分小肿瘤、大肿瘤、小良性肿瘤、大良性肿瘤非常重要。区分良性肿瘤和恶性癌非常重要，恶性癌要经腹腔做开刀手术还是做腹腔镜手术，腹腔镜手术可能恢复的要快一点，开刀手术可能要恢复的慢一点。快速康复3-4天可以吃饭，稍慢8天可以吃饭。所以根据整体情况来进行判断十分重要。