陈青江

女婴肛门上的小肉芽，临床多为前哨痔。多数为由肛裂引起，常见于便秘儿童。儿童平时均不爱吃蔬菜、水果、粗粮，食物中纤维素含量不足。纤维素能吸收水分，增加粪便体积，增强对肠道刺激，促进肠道蠕动，有利于排便。食物中纤维素减少之后，不能起到有效的刺激排便作用。大便长期聚集在直肠，水分被吸收以后加重便秘的发生。因此又粗又干的大便在排出时，会撑裂肛门。在肛门六点钟到十二点钟的方向形成肛裂，表现为排便时痛、便血。反复肛裂导致裂口周围组织水肿，甚至组织增生，形成前哨痔。宝宝会表现为局部疼痛、瘙痒或者有异物感。 治疗主要通过饮食调理，如多吃蔬菜、水果粗粮，治疗便秘。只要便秘好转，肛裂和前哨痔才会愈合。此外，也可以局部涂抹消炎药膏，促进前哨痔消退。如果出现前哨痔的病程较长，组织增生较明显，前哨痔不能完全消退，局部皮肤会遗留皮赘。但是没有症状，也不影响排便功能，因此不需要进行特别干预。

10岁以前的儿童淋巴系统一直在发育，因此在各种病理刺激下，经常出现淋巴结反应性增生，为生理现象。肠系膜淋巴结也相同，因此多数肠系膜淋巴结肿大没有不适症状、淋巴结直径在1.5-2cm以下的患者，考虑为呼吸道感染或者胃肠炎刺激导致，可以定期随访观察。 但是部分患者确实存在病理性淋巴结肿大，比如腺瘤、急性肠系膜淋巴结炎等。除肠系膜淋巴结肿大之外，患者均有不同程度腹痛、呕吐、发烧症状，需要进行抗感染治疗。淋巴结结核需要进行抗结核治疗。 恶性淋巴瘤、白血病等引起的淋巴结肿大，需要进行病理活检。因此肠系膜淋巴结肿大直径超过2cm，进行积极抗感染治疗。症状没有明显消退时，建议进行淋巴结病理活检，排除淋巴结结核或者恶性淋巴瘤。

十二指肠乳头远处的肠管梗阻均可以引起胆汁性呕吐，尤其是高位空肠梗阻，胆汁性呕吐更加明显。常见的先天性十二指肠梗阻包括肠旋转不良、十二指肠闭锁、环状胰腺等，为常见的新生儿急诊。十二指肠闭锁和环状胰腺，由于十二指肠梗阻较严重，患儿出生第一次喂奶以后或者出生之后1-2天，就会出现胆汁性呕吐、肠旋转不良。根据十二指肠梗阻轻重不同，出现胆汁性呕吐的时间可以有早有晚，可以合并严重肠扭转、肠坏死，危及生命。 频繁发生胆汁性呕吐的患儿，应及时到医院就诊，排除外科疾病，必要时需要外科手术干预。多数胆汁性呕吐不需要外科手术治疗，内科保守治疗就可以治愈。比如急性胃肠炎、胆汁反流性胃炎等，由于肠道功能异常、肠管逆蠕动，肠道内肠液通过幽门逆入到胃，出现胆汁性呕吐。

巨结肠同源病临床症状酷似先天性巨结肠，但不同于先天性巨结肠病变。患者肠管缺乏神经节细胞，存在肠道神经丛。神经丛里存在神经节细胞，但神经节细胞数量和质量发生改变。这类疾病在国际上统称为巨结肠同源病，包括神经节细胞减少症、神经节细胞未成熟症以及神经元发育不良症等。 部分患者出生之后表现为高度腹胀、便秘，疾病急重。患者腹部X线表现为肠管广泛扩张、积气、积液。部分患者以慢性、顽固性便秘为主要症状，排便间期甚至常有先天性巨结肠的症状。部分为完全不能自主排便，需要依靠辅助方法排便。 治疗主要为以保守治疗为主，包括控制饮食、应用缓泻剂、灌肠、扩肛、加强排便功能训练等。严重腹胀不能缓解的患者，可以进行肠造瘘，也可以进行根治性手术。

小儿右侧腹壁包块形成原因较多，具体如下： 1、脉管畸形：为一种错构瘤，没有症状，也不影响活动和正常生长发育；患者并发感染或出血时，会有疼痛表现； 2、淋巴管瘤：质地柔软，透光为阳性，穿刺时可出现淡黄色液体； 3、血管瘤：透光性为阴性，超声提示血流丰富； 4、脂肪瘤：质地柔软，边界清楚，活动度好，穿刺没有液体；B超下可以看到低回声包块，没有丰富的血流信号； 5、纤维瘤：为纤维组织来源的良性肿瘤，质地较硬，活动度相对较差； 6、腹壁感染：为腹壁局部的软组织感染，局部有红肿、皮温升高、疼痛表现，质地较硬，化脓以后有波动感； 7、腹壁疝：可以为先天性，也可以手术以后导致；表现为腹部局部质地较软包块，哭闹时膨出明显，可以摸到腹壁缺损边缘； 8、血肿：为外伤导致，患者局部皮肤颜色发青。

诊断明确的先天性肥厚性幽门狭窄需要手术治疗。先天性肥厚性幽门狭窄为幽门肌肥厚导致的幽门管腔狭窄，胃内容物不能进到十二指肠。病人因为长期呕吐，尤其是病程较长的病人，会激发各种不同程度的水电解质、酸碱平衡紊乱以及营养不良。因此手术之前要纠正代谢紊乱，改善病人营养状况，再进行手术会较安全。 手术切开肥厚的幽门肌，撑大以后使黏膜膨出，和浆膜层平齐。现在做腹腔镜下手术，为腹部打3个3mm的孔，用钳子将肌层撑开，缓解症状。腹腔镜手术创伤更小，术后切口更加美观，有利于病人恢复。患者术后4-6小时就可以进食，部分医院术后24小时就可以出院，手术效果立竿见影。

脐疝指腹腔内容物由脐部薄弱区突出到腹腔外，多数脐疝随儿童生长发育可逐渐自愈。两岁以下的脐疝病人，没有疼痛、呕吐等不适症状，也不影响消化吸收，建议随访观察。日常应避免腹腔压力增高，比如避免剧烈哭闹、预防便秘以及减轻咳嗽力度等；还可以运用脐疝带进行包扎，促进脐疝早期愈合。 70%-80%的脐疝会在1周岁以内自行愈合。经常有腹胀、屏气、哭闹的患儿，可以使用益生菌调理肠胃。两岁以上、脐疝未闭合、脐环扩大明显的患者，自愈机会较小，需要手术治疗。患者可进行间断的缝合，关闭脐部筋膜、修补脐部缺损，治愈脐疝。

胆总管囊肿又称先天性胆管扩张症，为一种先天性疾病。由于先天性胆管壁发育异常导致，和胆总管远端结石或者肿瘤堵塞导致的胆总管继发性扩张不同。胆总管先天性发育异常的机制目前还不清楚，和以下情况有关： 1、胰管和胆管混合异常：正常胰管、胆管为在十二指肠壁内汇合，共同开口在十二指肠乳头位置；胆总管囊肿病人，胰管和胆管在十二指肠壁外汇合，导致胆汁会反流到胰管，胰液也会反流到胆管，导致胆管壁破坏，形成囊肿； 2、胆管再通造影：从食道到十二指肠乳头近端的这段肠管平衡状态被打破，吸收过度，会形成囊肿； 3、病毒感染：手术切除的胆总管囊肿壁上发现巨细胞病毒、腺病毒等病毒抗体，怀疑为先天性宫内病毒感染导致的胆管壁破坏，形成的囊肿； 4、其它因素：比如Oddi括约肌痉挛、远端胆管神经发育不良，均会导致胆总管囊肿。

胆总管囊肿术后腹胀处理如下： 1、患者术后会常规留置胃管，吸出十二指肠内容物，减轻腹胀； 2、多下床活动，早期可以在床上翻身，促进肠道蠕动功能尽早恢复，减轻腹胀、术后肠粘连、肠梗阻； 3、部分医院会利用中药贴剂，甚至通过针灸刺激肠道功能恢复，适用于肠道功能恢复较慢的病人； 4、胆总管囊肿病人术后近期对脂肪类食物的吸收能力较弱，进食油腻食物之后容易出现消化不良、腹胀表现，患者术后应避免进食油腻、高脂肪饮食。

大约20%的小婴儿均会有肠绞痛经历，为儿童发育过程中常见现象。3个月以前的小婴儿长时间啼哭，可以由肠绞痛引起。肠绞痛原因不清，可能和肠道动力异常、肠道菌群失调、乳糖不耐受、牛奶蛋白过敏、喂养技巧不当等有关。肠绞痛通常发生在婴儿出生2周以后，到6-7周时为发作高峰，3-4个月时自行缓解。患者主要表现为突然发生哭闹、烦躁、难以安抚，夜间更加明显。通常患儿伴有膝盖弯曲、拳头紧握、面部通红，甚至面部苍白、脚发冷等症状。 肠绞痛为良性疾病，不需要特殊治疗。随着婴儿长大，可以逐渐消退。婴儿出现哭吵以后，家长应尽力安抚以缩短哭吵时间，降低哭吵强度；可以适当喂奶，然后进行腹部按摩，吸引婴儿注意力等。如果哭吵时间长，或者伴有发热、呕吐、腹泻、便血等情况，应及时到医院排除其他疾病。