钟旭辉

在儿科对于急性肾小球肾炎的病例，最常做的检查有几方面，一个首先是体格检查，在查体的时候会特别注意孩子有没有浮肿的表现。孩子的心率、血压情况如何，是否存在高血压、有没有循环充血的表现，另外在实验室检查方面，一方面要对孩子肾脏疾病的状态做出一个全面的评估，包括孩子尿的检查，有没有血尿、蛋白尿，蛋白尿的程度、蛋白尿定量以及蛋白尿的性质，是肾小球性的蛋白尿还是肾小管性的蛋白尿，还有对肾功能要做出一个全面的评估。另外在病因方面，因为肾急性肾小球肾炎最常见的是感染后肾小球肾炎，但是也有一些情况下急性肾小球肾炎可能是慢性肾小球肾炎发病的早期，所以在孩子出现表现的时候还要对病因加以鉴别，这个时候一方面要对急性肾小球肾炎一些典型的临床指标、实验室指标进行检查，包括补体、抗链O，另外对一些鉴别诊断所需要的检查也要进一步完善，包括一些常见的继发性的因素，比如说狼疮性肾炎或者紫癜性肾炎、乙肝病毒相关的肾小球肾炎，一些相关狼疮的指标补体自身抗体，还有紫癜，查体上有没有皮疹，有没有关节的肿痛，还有乙肝的病原学的检查，也要进一步地完善，这样才能够对病因加以鉴别，从而确定这个孩子是不是一个急性感染后的肾小球肾炎。

儿童慢性肾小球肾炎的预后在很大程度上跟肾脏的原发病因密切相关，不同病因导致的肾小球肾炎其预后也有着很大的区别。对于儿童慢性肾小球肾炎，其病因可以分为三大类，原发性、继发性及家族遗传性。原发性肾小球肾炎在儿童中最常见的是IgA肾病，IgA肾病应该说本身是一个慢性进展性的病程，其预后也跟孩子病情的轻重有关系，如果是病情表现相对较轻，表现为血尿或者血尿、蛋白尿，甚至肾病水平蛋白尿的这些病例，它的预后都相对较好，积极治疗之后有至少一半，甚至是80%-90%的患儿能够得到缓解，但是如果是急进性，就是病情特别重，一开始就表现为急性肾衰的病例，那这种孩子就有一部分病例，比如说20%-30%可能经过积极的治疗仍然不能够逆转，将来有可能会发展成慢性肾衰、尿毒症。至于其他类型的慢性肾小球肾炎，也要看它的原发病，看肾脏病理的表现，根据整个病情的轻重来决定。另外对于儿童的紫癜、狼疮还有乙肝病毒感染后的肾小球肾炎，也是跟他原发病的控制的好坏，还有原发病的轻重有很大的关系，家族遗传性肾小球肾炎里有一种特殊的叫Alport综合征，这种孩子的预后一般不好，多数是目前没有很好的有效方法，基本上都是要在将来逐渐进展到慢性肾脏、病终末期肾脏病、肾衰竭。

儿童狼疮性肾炎首先是慢性肾小球肾炎，但是还有一点很特殊的，狼疮性肾炎应该说几乎是一个终身性的疾病，所以是非常漫长的治疗过程，在这个过程当中需要医生和患儿家属有非常良好的配合，患儿一定要坚持去专业门诊进行长期的随访，那随访的目的就是因为狼疮性肾炎，确实病程当中在下调药物的治疗剂量，在孩子进入青春期之后，或者女性进入怀孕的阶段，或者是在一些生活压力很大心情紧张的时候，都可能会导致病情的反复，所以说定期随访非常重要。因为在随访的过程当中可以去定期的评估孩子肾脏损害的表现，评估狼疮免疫指标的结果，和之前有一个对比，这样能够尽早的发现孩子病情的活动。一旦复发之后，对于目前狼疮的预后跟过去比是有一个明显的改善，即使是复发的病例，也可以通过调整他的治疗方案之后来再次的控制病情，所以说复发确实并没有那么可怕，更重要的一定要注意和医生配合，坚持随访。

儿童紫癜性肾炎是由过敏性紫癜所导致的肾脏损害。 首先在急性期一般是以过敏性紫癜起病，过敏性紫癜的孩子，最常见的临床表现就是在某些诱因之后，比如在感染或者在进食了某些海鲜、螃蟹之后，出现了皮疹，皮是有分布特点，多数还是分布在双下肢，呈对称性的分布，然后这个皮疹是出血性的皮疹，就是用手指压了之后皮疹不褪色，而且有些情况是高于皮面，孩子可能不会有特别明显的痒感。 另外除了皮疹之外还有其他的一些临床表现，过敏性紫癜还有一些腹部的表现，比如有些孩子会同时伴有腹痛，严重的时候出现血便，甚至肠套叠等外科情况。 另外还会有关节损害的表现，表现为关节肿痛，孩子可能会表现为膝关节突然就肿了，然后不敢活动，这个也是常见的临床表现。过敏性紫癜除了皮疹、腹痛、关节症状之外。 另外一个非常主要的也是对预后影响最大的就是肾脏的损害，那就是我们所说的紫癜性肾炎。肾脏损害的临床表现也是轻重不等，轻的病例可能只表现为血尿，严重的可能会表现为血尿、蛋白尿，或者肾病水平的蛋白尿、大量蛋白尿。 严重的孩子也可能一但发病就表现为急性肾功能不全，需要透析的替代治疗，这些都可能存在。最终评估孩子肾脏损害的程度，很重要的手段是进行肾脏病理的检查。 很多家长很关心的一个问题就是孩子得了过敏性紫癜之后，到底什么时候会出现肾脏的损害。一般来讲，90%以上的病例是在出现皮疹之后1个月出现肾脏的损害。 但是也有一部分病人可能会出现肾脏损害时间偏迟一些，所以在临床上遇到过敏性紫癜的病例，一般要至少观察半年左右，如果半年之后孩子都没有出现肾脏损害，那我们就认为比较安全了，这个孩子再次出现肾脏损害的几率非常小。

儿童紫癜性肾炎，首先它是慢性的肾小球肾炎，所以其治疗和随访还是一个相对长期的过程。 但是总体的治疗方案以及对治疗药物的反应，也是根据孩子的临床肾脏损害的程度，及肾脏病理、病变的分型不同而不同。比如一些临床表现为血尿或者血尿和轻度蛋白尿的病例，疗程也可能就是6个月或者3-6个月。 但是如果是病情比较重，出现中到大量的蛋白尿，甚至更严重的出现肾功能不全的病例，目前国内的指南推荐的治疗方案还是1-2年不等。 另外就是孩子总体的治疗疗程是这样，但是孩子治疗多久，可能家人比较关心的就是多久能够看到孩子病情的好转。 一般情况下，在应用激素或者加用免疫抑制剂的话，至少要观察1个月之后可能才会出现药物效果，有的时候加了一个新药，观察2-3个月才能看到药物真正的疗效。 一般在临床上，这个没有确切的数值，一般可能平均2-3个月左右能够出现或者也有的时候会在一个月左右就观察到病情的好转。 另外虽然病情好转了，家长还是要继续坚持治疗和随访的，因为后面还可能会再出现病情的反复。即使是孩子病情完全缓解，停药还是坚持定期的随访， 另外遵从医生的医嘱也很重要。

有些家长问到儿童紫癜肾炎，出现肚子紧绷，其实这并不是特异的症状，但是如果紫癜性肾炎出现一些腹部的症状可能有几种原因。一个是本身过敏性紫癜，患儿的病情就是可以表现为皮疹、腹痛和关节肿痛，还有肾脏的损害。所以如果紫癜性肾炎的孩子出现腹部的症状，还是要注意鉴别是不是出现过敏性紫癜的反复、加重，要注意他有没有双下肢新发的皮疹，要注意腹痛是不是存在，也要注意观察大便的颜色、查便常规，看有没有便潜血阳性，要评估是不是出现了过敏性紫癜反复的腹部症状。另外还有一些其他的原因，比如说肾脏损害很严重，浮肿明显的时候有腹水，有些孩子也可能会出现腹部不适，或者腹水特别明显的时候出现腹胀，甚至从肉眼上就能看到一个明显的腹部膨隆。另外还有一些原因，比如说过敏性紫癜的孩子需要服用激素治疗，激素本身也可能会导致一些胃肠道的症状，这个时候也可能会表现有一些腹痛，或者进食后的不适表现，所以说这些并不是很特异的症状，但是如果孩子出现持续的主诉的时候，家长还是应当警惕，应该带孩子去医院就诊，让医生去进行专业的判断。

儿童肾小球肾炎的病因有很多种，一般在病程上根据病程的长短分为急性、迁延性和慢性肾小球肾炎，根据它的病因可以分为原发性、继发性和家族遗传性的肾小球肾炎急性的肾小球肾炎很多由于感染导致，就是我们通常所说的急性感染后肾小球肾炎或者急链后肾小球肾炎。其他的原发性疾病，比如说一些IgA肾病或者膜增生性肾小球肾炎，或者膜性肾病，这些也是不同的病理类型，都会导致肾小球肾炎的改变，目前没有找到一个明确的病因，很多时候都是有免疫的异常，同时也可能会有一些遗传因素或者环境因素的共同作用。那其他的还有除了原发性的，还有继发性的肾小球肾炎，最常见的是继发于全身性的系统性的疾病，包括有狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾小球肾炎、紫癜性肾炎，还有一些是安卡相关性血管炎也会导致肾小球肾炎的改变。遗传性的肾小球肾炎跟遗传因素有明确的关系，比如可以找到明确的基因突变，它是导致肾小球肾炎发生的原因，这种管它叫做遗传性肾小球肾炎。一般所说的肾炎，其实在医学上叫做肾小球肾炎，全称是肾小球肾炎。

狼疮性肾炎的治疗是一个漫长的过程，在这个过程当中医患双方的配合非常重要，特别是对于儿科的狼疮病例，家庭护理非常重要。家属在护理狼疮的患儿时要注意以下几个方面： 1、孩子的治疗和随访，一定要按坚持正规的治疗和随访，严格执行医生的医嘱，比如说狼疮的孩子可能会服用多种药物，一定要定时、定点服药，而且按照医生的要求定期去医院复查，来调整下一阶段的治疗方案； 2、狼疮的孩子在生活当中也要注意，比如要避免阳光的照射，特别是有一些光过敏的孩子，日光的照射可能会诱发狼疮的活动，这个一定要注意； 3、另外有一些肾脏损害方面，有一些孩子在浮肿、高血压的时候一定要注意，一个是要定期的家长做疾病的日记，去记录孩子每天的入量、血压的情况，记录尿检的情况。如果浮肿比较厉害，或者高血压比较明显的时候，一定要注意控制盐的摄入，低盐饮食； 4、孩子长期服用激素，这个时候机体的代谢也会受到影响，一定要注意控制孩子的体重，避免暴饮暴食，而且因为服用激素之后孩子食欲会变得特别好，这个时候要注意适当的控制孩子的饮食，不要让孩子吃过多的油炸食品，变成小儿肥胖。另外也要注意如果出现存在大量蛋白尿和氮质血症的时候，要注意避免摄入过多的蛋白质； 5、另外，适当的运动，增强孩子的免疫力以及保持孩子健康的心理状况，心理状态其实非常重要； 6、还有一点可能经常容易被忽略，就是因为慢性肾脏病的孩子，可能在治疗和随访的过程当中对他的学习，还有社交的生活会有很大的影响，在这个时候，家长一定要注意帮助孩子来共同的去面对和解决在学校，还有在社会学习过程当中遇到的困难，尽量让孩子能够保持正常的和同龄孩子的社交，能够坚持正常的学习和生活。

儿童狼疮性肾炎是由系统性红斑狼疮所导致的肾脏损害，在临床上叫狼疮性肾炎。所以它的临床表现其实可以分为两大方面，一方面是系统性，这种孩子会有系统性红斑狼疮的全身损害的表现，比如不同的患儿，可能会有表现为不同的症状，比较常见的症状，比如光过敏，或者口腔溃疡、关节疼痛，还有孩子会出现一些特异性的狼疮的皮疹，另外还会有一些脏器的损害，如肝脏的损害或者血液系统的损害，或者中枢神经系统的损害，这些都是系统性红斑狼疮的全身损害可以伴随的表现。在肾脏方面，狼疮性肾炎的表现可轻重不等，轻的可以只表现为血尿，重的可以表现为血尿、蛋白尿，再严重的可以表现为肾病水平的蛋白尿、大量蛋白尿，还有的孩子可以一上来就表现是急性肾衰竭，需要透析治疗，也有的孩子起病可能比较隐匿，一旦诊断发现的时候就已经进入了慢性肾脏病，需要长期的替代治疗。还有一些孩子表现就相对特殊，不会表现为血尿、蛋白尿，而是以肾小管间质的病变为它的主要表现，这类病例相对少见。总的来讲就是狼疮性肾炎的肾脏损害比较多样，可以从肾小球、肾小管从轻到重都有不同的表现，最终肾脏损害程度的确定，除了尿检之外，一个很重要的评估手段是肾脏病理。

紫癜性肾炎在所有的慢性肾小球肾炎里应该是预后相对好的一类疾病，但即使这样，它本质上也是一个慢性肾小球肾炎，所以就意味着它病程的过程，整个慢性病慢性的病程当中还有可能会出现病情的反复。比如有的孩子在治疗的过程当中，因为感染或者因为再次接触了某种食物之后再次出现皮疹，那这个时候我们一定要小心，因为紫癜本身是一个血管炎，皮疹的反复就意味着血管炎本身的活动，那肾脏局部也可能再次出现病变的反复和加重，所以要特别警惕，一定要注意。另外也有孩子可能没有皮疹就出现了肾脏的反复，肾脏反复的表现主要是原有的血尿、蛋白尿再次加重，比如本来是镜下血尿，但是突然间出现了肉眼血尿，持续存在或者反复出现的肉眼血尿，蛋白尿就表现是蛋白尿定量的上升、程度的加重，或者本来孩子状态很好，但是再次出现了浮肿。另外还有的孩子血尿、蛋白尿反复的同时伴有血压的升高和肾功能的异常，这些表现都可以存在。