郭晓明

脑血管畸形的介入栓塞过程存在一定的危险。危险一方面来自于对AVM畸形血管供血动脉的判断，如果误将正常供给脑组织的动脉栓塞就会出现相应的症状，轻者可出现偏瘫、失语等功能障碍，重者可能危及生命。另外栓塞过程当中，一定要先通过动脉把畸形血管团栓塞掉之后，才可以栓塞后边的引流静脉。如果顺序颠倒，前面的畸形血管团没有处理好，先把引流静脉堵掉了，病人就会出现脑出血。就像一大池的水，在上面放水，如果地漏却提前堵了，水一定会出来。顺序颠倒的后果非常严重，轻者可能会残废，重者可危及生命。所以大的动静脉血管畸形的栓塞需要分次进行，这样比较稳妥和安全。另外没有供血动脉的畸形血管团，可以通过静脉栓塞，但它的操作难度非常高，操作过程中管子可能会留在体内拔不掉。因为静脉很脆弱，逆行把畸形血管团都栓完之后，为了不损伤静脉最后会将管头留在里边。当然通过动脉栓塞也可能存在粘管的情况，因为畸形团很大，打胶的管子头被埋在胶里边，个别情况下会退不出来，如果退管子力量过大或粘的太紧就会把血管撕破，这种情况就可以把管子留在这个地方。栓塞过程当中，实际上潜在着很多种危险因素，医生都应考虑到。

脑血管动静脉畸形又叫AVM，医学界有时候把这个病叫做九头蛇，因为它难以进行手术但又不得不进行手术。它往往需要综合治疗，特别是大的血管畸形。它的综合治疗包括栓塞治疗、手术切除、放射治疗。对于2-3cm比较小的，并且在大脑凸面比较浅的，有非常理想的供血动脉的血管畸形，栓塞治疗的效果非常好，基本上90%以上可以做到完全的栓塞，但是大的血管畸形需要分步骤进行栓塞治疗。具体栓塞方法是在DS机X射线下，通过穿刺，把一根导管顺着大腿的股动脉送到畸形血管团里边去。这个通道非常长，导管也很细。要根据术前的造影分析每一根供血动脉的位置、供血范围和引流静脉的位置，进行精心的术前设计，然后把这根微导管送到这根供血动脉里边去进行打胶。这种胶过去传统上是一种粘性胶，现在是一种非粘性胶。把胶打进去使其弥散到血管畸形团里边去，从而达到治疗目的。这个过程说起来简单，实际上非常复杂。第一个，微导管的到位，这是技术含量很高的非常精细的操作。另外还有一些特殊的技术，比如没有很好的动脉通道的情况下，可以把导管通过静脉逆行上去再进行打胶栓塞的治疗。但是对于大的畸形血管团的治疗，一次性的栓塞不是不可以，但是风险太大，所以一般主张分次进行，每次选2个血管打胶，一次打4支胶，然后下次再做。这样一次次从周围往中间消，越消越小，慢慢将栓塞消掉。如果进行一次性的栓塞治疗，可能因为动脉压过高，出现灌注压突破、出血等一系列的问题，所以出于安全考虑，建议分步骤、分次进行栓塞治疗。

脑血管畸形的介入栓塞术后，患者有时候会出现头疼的情况。因为这种手术一般都是全麻，病人清醒后会有一个清醒过程，各种不适会随之出现，有的患者可能表现为头疼。另外还应注意患者是否有出血，因为栓塞治疗后，一旦出现蛛网膜下腔出血或者其它出血，患者可出现非常严重的头疼。这个时候要检查患者的脖子硬不硬、是否有体征。常规做完手术之后，应第一时间复查CT以排除出血可能，因为出血的后果非常严重，处理会完全不一样。另外，因为畸形团栓塞之后，血流面临着重新的分配，这个时候患者也会出现头疼、不适，这很正常。动静脉畸形的血流量非常高，畸形团堵了之后，就相当于原来的10处漏堵了5个，甚至堵了7、8个，水都从这一个地方走，压力会很高，这时候患者会出现各种不舒服，但经过医生的处理慢慢都会改善。从医生的角度来讲，手术之后很重要的一个事情就是控制患者的血压，以免患者由于引流系统减少，而引起颅内压的增高和出血。

脑血管畸形彻底切除后，在急性期有一种潜在的风险叫做灌注压突破综合征。因为把全部的血管畸形团切除之后，它的瘤床可能处于灌注压状态之下，即突然拿掉畸形血管团后，剩下的动脉血由于习惯了长期的高流量，会不适应。这个时候是一个危险期，如果病人的血压控制不好，或者各种监护措施护理不好，病人可能有出血的风险，而且出血的后果很严重。度过这个时期后，如果手术当时切得很干净，患者一般不会复发。

颈动脉支架手术治疗尽管时间比较短，它真正临床上应用的历史大概也就是十几年的时间，但是发展到现在已经很成熟。主要是两大方面的并发症，第一就是缺血性并发症，第二就是出血性并发症。具体如下： 1、缺血性并发症。因为患者的斑块不稳定，在手术操作过程中，支架和导管在血管中通过的时候可能会把斑块、栓子捅掉或者蹭掉，斑块和栓子顺着血流就会流到脑子里去，从而产生脑梗死、脑栓塞； 2、出血性并发症。对严重狭窄的病人，支架手术扩充之后，突然恢复正常也可能会存在过度灌注的风险，就像饿极了的一个人，突然吃饱饭会受不了。因为病人脑子的结构不正常，比较脆弱，这个时候如果大量的血上去可能造成出血，后果非常严重。因为放支架要进行抗血小板治疗，以免出现血栓，这种病人会吃着阿司匹林、波立维等抗血小板药，他的血是不凝的，这个时候一旦出血，出血量可能比较大且不容易止住，后果相当严重。另外个别的人血流改善之后，尽管没有出血，但脑子会水肿，可能会表现为偏瘫、肢体活动不好、癫痫等。但是这些问题的发生率并不高，总体来讲支架治疗还是安全的。

颈动脉狭窄通常指动脉粥样硬化性的狭窄，主要由斑块增生引起。比较简单的一个说法是有症状的狭窄程度达到50%，没有症状的狭窄程度达到75%以上，就可以考虑治疗。当然实际临床上比这复杂得多，比如虽然狭窄不严重，但是核磁、造影结果显示斑块不稳定或者产生涡流，可能有斑块脱落、产生血凝块或者栓子的风险，则建议患者进行支架手术。而有一些患者，狭窄程度虽然很严重，但是硬斑很稳定，而且病人没什么症状，则并不需要很急的去处理。所以要根据病人的具体情况，进行个体化的分析。

脑血管畸形介入栓塞后的复发情况与畸形血管团的条件有关系。实际上大型的血管畸形团临床上很难彻底治愈，能够把它控制在没有症状，生活质量一般不受影响，就已经达到治疗目的了。血管畸形可以表现为癫痫、出血、头疼或者缺血。小的血管畸形，栓塞手术切除以后，基本上可以保证不再复发。然而大的血管畸形团的治疗目前还有一定的难度，即使分次栓塞，畸形团随着一次次栓塞在变小，但患者仍会出现其他旁路的症状。一名畸形血管团很大的患者一年半之前进行过一次栓塞治疗，医生叮嘱其3个月后来复查，再继续进行栓塞，但是他没有继续治疗，昨天来了医院后发现，他又出现了一个硬脑膜动静脉瘘。因为他的整个脑子结构是有问题的，他有一个非常大的引流静脉，而且静脉的负压很严重，有很大的抽吸作用，会把其他的正常的小静脉、小动脉吸破后变成新的病灶。所以大的血管畸形目前治疗非常困难，且容易复发。

脊髓是功能恢复相对比较困难的一个器官，因为它对缺血和压迫耐受性很差。如果刚刚出现功能障碍就马上进行处理，患者的恢复一般相对还是比较好的；如果等到出现了截瘫或者严重的功能障碍以后再进行治疗，这个时候即使把病灶很好的切除了，患者的恢复也不会很理想。总的来讲，患者的恢复期比较慢，几个月甚至一两年都是正常的。所以如果发现两条腿突然没有原因的走路无力，时好时坏，或者突然不明原因的瘫痪，一定要尽快到医院就诊，因为对于脊髓来讲，时间是治疗的关键。手术治疗之后，患者可以通过理疗、功能锻炼等方法来促进恢复，但是总体来讲尽早治疗是这种疾病恢复的关键。

烟雾病以脑缺血的表现为主，这是因为病理性脑缺血，导致脑循环差。烟雾病手术以后最害怕出现脑梗塞。手术过程中以及术后患者可能会有血压的波动，且这种波动有的时候是不可避免的。正常人的脑血流调节很好，但是患者脑子的血流调控能力很差，一旦出现血压的波动，患者就有可能出现脑梗，后果非常严重。所以患者当时做完手术之后，医生一定会采取扩容、改善血压、改善灌注等措施，避免脑梗情况的发生；患者出院以后要注意定期复查，有症状以后要用扩血管药及时进行治疗；出现出血症状后应及时治疗。

脑血管畸形手术以后偏瘫的原因如下： 1、在手术过程中如果损伤了功能区的正常血管，或者开颅手术本身对正常脑组织造成的骚扰靠近功能区，就会引起偏瘫； 2、正常的血管如果被栓掉了，且这个血管是供给功能区的或者供给脑干的，患者当然也会出现偏瘫； 3、开颅切除手术后病人的瘤床手术区出现水肿，也会引起一过性偏瘫，但是这个可以慢慢恢复。另外手术以后血流的重新分配也会引起水肿或者术后的反应，但这些反应都是良性的。 从医生角度来讲需要排除前两种，第一就是对功能区的损伤，第二就是对血管的损伤。