郑连生

胃肿瘤腹腔镜手术种类繁多，应根据胃体肿瘤部位、患者年龄、性别等具体情况，选择合适的腹腔镜手术方式。如近端胃体肿瘤多行腹腔镜下全胃切除术，因为考虑到获取标本的便捷性，射孔位置相对偏低。而远端胃体肿瘤则采取远端胃切除手术，射孔位置相对偏高。另外，也可根据实际情况运用腹腔镜辅助的小切口取标本术，及辅助腹腔镜胃癌根治术等。

腹腔镜手术治疗胃肿瘤是近年来临床新兴项目，多数患者仍存有怀疑态度。但经临床专家多年研究、实践证实，胃癌腹腔镜手术治疗效果与开腹手术同样有效，两者的5年生存期、淋巴结清扫数以及术后患者的恢复状况无明显差距。且腹腔镜手术创伤较小，手术时间也正在逐渐缩短，是对治疗胃肿瘤一种相对较安全、可靠、有效的手术方式。

目前，随着腹腔镜手术的器械更加完备，技术水平的不断提高，腹腔镜治疗胃癌的适应症也愈加广泛，具有创伤小、恢复快等优势。如T4a期的胃肿瘤，也可考虑在腹腔镜下手术，但对于较晚期、局部淋巴结转移较多的胃肿瘤，则仍以开腹手术为主，避免在手术过程中，病灶切除不完全，而导致复发，或产生幽门梗阻等现象。另外，腹腔镜治疗中必须打气腹，对于心肺功能较差的老年人，也会产生较大的影响，故此类人群也以开腹手术为主。

腹腔镜胃癌根治术包括腹腔镜远端胃癌根治术、腹腔镜全胃切除术、腹腔镜胃局部切除术等多种手术方式。临床上应根据胃肿瘤的不同部位，采取不同的术式。大部分肿瘤存在于胃窦或幽门部位，应先对幽门上下及胃周围的淋巴结进行清扫，再通过毕Ⅰ或毕Ⅱ的手术方法进行吻合处理。比如毕Ⅰ式吻合，对机体生理功能的影响较小，患者术后的并发症少，恢复较快，而毕Ⅱ式吻合有利于保护十二指肠等韧带。

腹腔镜手术刀口护理比开腹手术刀口护理简单，由于手术瘢痕较小，且采集标本使用的辅助刀口不超过10cm，无反复操作，使用切口保护套后刀口感染、肿瘤种植等并发症基本不会发生。随临床手术技术日益提高，对较小肿瘤进行经直肠、阴道腹腔镜手术已基本达到腹部无痕化，极大减轻护理工作。如对于较小瘢痕，如五孔腹腔镜、采集标本刀口，仅需1针或3-4针即可缝合完成。术后仅需按时换药，观察切口是否感染即可，临床中绝大多数患者刀口均不会发生感染。

腹腔镜手术后患者伤口痛感较开腹手术轻，腹腔镜术后伤口痛可能由于切口感染、切口拉伤或切口内出血所致，可进行切口彩超或穿刺抽吸，判断是否有血肿、感染，对症治疗。目前临床多采用快速康复方案，建议患者术后使用止疼泵维持48小时，2天后疼痛基本缓解。若2天后疼痛仍未消失，可使用止疼药或芬太尼透皮贴剂，即慢性经皮释放止疼贴，改善患者疼痛症状。

目前临床开展的腔镜手术可明显缓解患者疼痛，且切口瘢痕逐渐减小，甚至可以达到无瘢痕的效果。临床早期手术瘢痕约为20cm，腹腔镜手术开展以来，从五孔法、无孔法，至目前从直肠、阴道进行，瘢痕越来越少，美容效果越来越好。且经腹腔镜手术后，患者恢复较快，多数患者只需5-7天即可出院，使患者心理、经济均得到较大改善。

腹腔镜手术优点为减少瘢痕、缓解疼痛、快速康复，但也有缺点，主要包括： 1、腹腔镜手术是通过器械感触肿瘤部位，并不如手直接接触敏感和直观，对肿瘤定位不如开腹手术。若因腹腔镜手术器械无法明确息肉和肿瘤位置时，可在通过肠镜准确定位后经腹腔镜完成手术； 2、肿瘤晚期如直肠癌侵犯周围膀胱或子宫、附件等，腹腔镜手术剥离操作较困难，建议进行开刀手术。

晚期结肠癌患者经腹腔镜术后存活率不能一概而论，应根据TNM分期、药物敏感性和患者情况综合判断。如早期结肠癌，无淋巴转移，经腹腔镜手术后配合化疗，5年存活率较高。若晚期结肠癌患者无法进行RO切除，可影响存活率；部分患者腹腔镜术后因身体、经济状况无法完成放疗、化疗治疗，也对存活率有一定影响。而且不同的患者对化疗药物敏感性也不同，也不同程度上影响患者存活率。

腹腔镜治疗胃肿瘤的优势如下： 1、组织创伤小，患者恢复快，因腹腔镜手术只需约10cm的辅助切口，有时甚至不用切口，从食道、阴道、肠道就可获取标本，极大地降低患者痛苦。患者术后可拔掉胃管进行流质饮食，利于康复，因此患者的住院时间也明显缩短，相关治疗、住院费用也明显降低； 2、若腹腔镜治疗通过腹部切口进行，也可进行美容缝合，患者的心理能得到较大满足。