郑正

1986年，国内开展了全肺灌洗治疗矽肺试验研究和临床治疗，全肺灌洗可冲出滞留于呼吸道痰液和分泌物，短期内有明显改善临床症状效果。同时仍沉积于呼吸道和肺泡中少量粉尘，即由于粉尘刺激所产生，与纤维化有关细胞因子可随之排出，但无证据表明，肺灌洗对改善肺功能，特别是对肺纤维化有明确治疗效果。 尽管随麻醉技术成熟，全肺灌洗安全性也随之提高，但全肺灌洗因是创伤性或风险性较高治疗方法，且对肺组织生理平衡机制是否有长期不利影响仍缺乏循证医学证据。因此，针对大量痰液淤积不易咳出并阻塞呼吸道的病例，在严格掌握全肺灌洗适应症和禁忌症，并权衡利弊情况下可以考虑，但全肺灌洗不应作为尘肺病的常规治疗方法。

尘肺病是职业活动中长期吸入不同致病性生产性粉尘，并在肺内潴留而引起以弥漫性肺纤维化为主的一组职业性肺部疾病的统称。按我国职业病分类和目录，尘肺病主要包括矽肺、煤工尘肺、石棉尘肺、炭黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺12种。 矽肺是尘肺病一种，尘肺病病程和临床表现取决于患者在生产环境中接触矿物粉尘的性质、浓度、接尘工龄、防护措施、个体特征以及患者有无并发症等。不同种类尘肺有差异，二氧化硅粉尘、矽尘致肺纤维化能力最强，其所致的矽肺是尘肺病中病情最严重的。矽肺在接尘后20-45年均可能发病，故也称为慢性矽肺。接触粉尘浓度高，发病则较快，可在5-15年发病，病程进展也较快。

根据X线胸片小阴影总体密集度、小阴影分布肺区范围、有无小阴影聚集、大阴影、胸膜斑等，将尘肺病分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期，Ⅲ期尘肺相对严重，但并不是晚期。尘肺病一经诊断，患者应脱离原粉尘工作岗位，并不得再重新从事其它接触粉尘作业。尘肺病理改变是肺组织弥漫性纤维化、严重肺组织结构破坏，并损害肺功能疾病。 到目前为止，国内外均无针对尘肺病纤维化有效治疗药物和措施，且理论上肺组织已经形成纤维化，不可逆转和恢复，因此尘肺病目前仍是一个没有医疗终结的疾病。大量临床实践证明，一切基本临床干预措施，如预防呼吸道感染并积极治疗，改变不良生活习惯等，均能明确延缓肺纤维化的快速发展。尘肺并发症、合并症是尘肺病恶化和死亡主要原因，及时诊断和治疗各种尘肺并发症、合并症，能显著改变疾病转归和预后。

在石墨矿开采、碎矿、浮选、烘干、筛粉和包装各工序，以及以石墨为原料制造各种石墨制品，如坩埚、润滑剂、电极、耐腐蚀管材等，使用石墨作为钢锭涂护剂、铸模涂料等生产过程中，均可发生石墨尘肺。石墨尘肺可分为两类，二氧化硅含量在5%以下所致尘肺为石墨尘肺，二氧化硅含量在5%以上所致尘肺为石墨矽肺。 石墨尘肺发病工龄约20年。天然石墨粉尘在肺组织引起肉芽肿和间质纤维化，是由石墨本身引起，而不是其中少量二氧化硅所致。由于采矿工人接触岩石粉尘，因此可能患石墨矽肺。

尘肺病晚期会出现肺通气和换气功能严重障碍，以至于无法进行有效的气体交换，而致呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭状态一般情况不需要机械通气等特殊治疗。但如果发生慢性呼吸衰竭急性加重，应积极治疗。呼吸系统感染是呼吸衰竭最常见诱因，治疗呼吸衰竭，首先控制呼吸系统感染，在经验性用药基础上，根据痰细菌培养和药敏结果选择有效抗生素。 由于尘肺并发症呼吸衰竭是换气障碍肺部病变所致，加上呼吸肌疲劳，使用呼吸兴奋剂改善通气弊大于利。因此，应以无创机械辅助通气作为改善通气量的首选方法，在保证气道通畅前提下，进行鼻导管或面罩吸氧，吸入氧浓度以动脉血氧饱和度达到90%为标准。高碳酸血症时，应增加通气量，排出二氧化碳，积极纠正酸碱平衡和电解质紊乱。改善机体代谢状况，对治疗呼吸衰竭有非常重要的意义。

尘肺病一经诊断，患者即应脱离原粉尘作业岗位，并不得再重新从事其它接触粉尘作业。煤矿尘肺病患者注意事项如下： 1、加强自我健康管理能力，主要是戒烟，避免接触生活性粉尘，避免吸入二手烟； 2、加强营养，养成良好生活习惯； 3、煤仍是日常生活的主要能源，在使用和燃烧过程中，所产生的煤尘和粉煤灰均会促进肺纤维化进展，有条件的患者应进行生活能源改善，使用清洁能源； 4、预防感冒、呼吸道及肺部感染，冬春季及时注射流感疫苗及肺炎疫苗，对减缓尘肺病进展均有积极意义； 5、无症状或症状轻微、肺功能正常的患者进行自我管理即可，按照要求定期进行职业健康检查，参加相关康复训练，注意预防和呼吸道感染各种并发症发生。

尘肺病是在职业活动中长期吸入不同致病性生产粉尘，并在肺内潴留而引起以肺组织弥漫性纤维化为主的一组职业性肺部疾病统称。按我国职业病分类和目录，尘肺病主要包括矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、炭黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺12种。尘肺病病因明确，完全可以预防和控制，但目前仍是我国危害最严重和最常见职业病。 由于尘肺病发病多需要10-20年，甚至更长接尘年龄，且脱离粉尘接触后仍可发病。因此，预计在未来20年，甚至更长时间内，仍有大量尘肺新病例陆续发生。尘肺病现患病例及继续不断发生新病例，将形成越来越大的尘肺患者群体，已成为我国严重的公共卫生问题。我国尘肺病诊断依据职业性尘肺病诊断GBZ70标准，尘肺病诊断是根据可靠生产性、矿物性粉尘接触史，以技术质量合格X射线高千伏或数字X线摄影后前位胸片表现为主要依据，结合工作场所、职业性卫生学、尘肺流行病学调查资料和职业健康监护资料，参考临床表现和实验室检查，排除其它肺部疾病，对照尘肺诊断标准片方可诊断。

40%-60%的尘肺患者会出现针刺样胸痛，多位于前胸中上部一侧或两侧，与呼吸、体位、劳动无关，常在阴雨天和气候多变时出现，胸痛严重程度与患者尘肺病程度无必然联系。肺实质和表面脏层胸膜缺乏痛觉感受器，对疼痛刺激通常不敏感，因此肺实质即使有严重疾病，也可以无胸痛，但肺周边组织炎症累及壁层胸膜或胸壁时均可引起胸痛。 胸痛是一种主观感受，受患者社会经济地位、家庭文化、心理等诸多因素影响。除器质性疾病有胸痛症状外，许多精神性因素也可引起胸痛，如惊恐、焦虑、抑郁等，机制尚不清楚。有研究证实，长期心理焦虑、抑郁可以降低痛阈。 慢性胸痛原因很多，其严重程度和原因无必然联系，因此，对胸痛患者，首先将不严重疾病和严重致命性疾病，如心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞区别开，主要对胸痛特征进行综合评价，从而决定患者进一步检查和治疗。

尘肺患者由于长期接触矿物性粉尘，呼吸系统清除和防御机制受到严重损害，加之尘肺病属于慢性病，患者抵抗力明显降低，常发生各种并发症、合并症，如呼吸系统感染，气胸，肺结核，慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心脏病等，对尘肺病治疗和预后、康复均产生重要影响，也是患者超前死亡的直接原因。 我国尘肺病流行病学调查显示，呼吸系统并发症、合并症，主要是肺结核和气胸，占尘肺病患者死因的51.8%，心血管疾病占19.9%，主要是慢性肺心病。因此，及时正确诊断和治疗各种并发症、合并症，是抢救患者生命、改善病情、延长寿命、提高患者生命质量的重要保证。

洗肺有一定禁忌症，即使为早期尘肺，有下列疾病也一般不能洗肺，如尘肺合并有过大的肺大疱、重度肺气肿、肺源性心脏病、活动性肺结核或近期有咯血、气胸、有严重心脑血管疾病、肝肾功能不全或有血液病、有凝血功能障碍或气管畸形不能下纤维支气管镜。 中晚期尘肺患者不适合洗肺。晚期尘肺患者肺泡明显减少，灌入大量灌洗液会严重损害有功能的肺泡或使感染扩散，使肺功能下降，加速患者死亡。尘肺患者洗肺，必须在除外洗肺禁忌症的情况下，结合自己实际情况权衡利弊，不能盲目洗肺，以免导致病情加重等不良后果发生。