邓宇平

椎动脉在医学上也叫后循环，颈动脉叫前循环，后循环主要供应大脑后1/3的血液，大脑后1/3的最主要的部位是脑干。 脑干是生命中枢，可使我们保持意识、呼吸、心跳，这些中枢都在脑干上面。如为椎动脉缺血，其症状可能不是很明显，因为椎动脉最终流向基底动脉，基底动脉才是生命血管。所以椎动脉缺血就会出现基底动脉缺血的症状。 基底动脉缺血会出现头晕，这是最轻的症状。如果再加重会出现脑干梗死，还会出现如肢体偏瘫、昏迷的症状，甚至最严重会出现呼吸、心跳停止。如果小脑出现梗塞，就会出现行走不平衡、头晕、呕吐，动作无法协调。这就是椎动脉缺血的临床症状。

动脉溶栓与静脉溶栓，顾名思义，它们的路径首先是不同的，一个是从静脉溶栓，一个是从动脉溶栓。静脉溶栓是无创的，直接从静脉补液。如尿激酶，最大可以用150万单位的尿激酶加入100ml盐水中混合，1小时内滴完。阿替普酶按照每公斤体重0.9mg来配比，一般一个病人，按平均的来算，60mg的静脉药物溶入100ml盐水，首先静推10%，剩下的90%在1小时内滴完。这就是静脉溶栓的治疗方法。动脉溶栓是有创治疗，它以股动脉为入路，将导管放置在责任血管中，然后在管内封入几种溶栓药物，其药量是静脉溶栓的1/3。如尿激酶封入量是50万单位，阿替普酶封入约20mg。这就是一个量的区别。第二个区别是静脉溶栓跟动脉溶栓的时间窗是不一样的。时间窗就是病人发病的时间到用药的时间。如以常用的阿替普酶为例，阿替普酶的时间窗是4.5小时。而用动脉溶栓，阿替普酶的时间窗是6小时。

目前大脑中动脉狭窄的主要原因是动脉粥样硬化，与高血压、高血糖、高尿酸、高血脂、不良的生活习惯，以及遗传原因有关，这是最常见的脑动脉狭窄。以前这类病人多在60多岁、70多岁，但现在病人越来越年轻化。急诊经常会遇到40多岁甚至30多岁的病人出现脑梗。斑块经拉栓取出后化验后，其实就是动脉粥样硬化的斑块。第二个原因较为少见，即血管炎症造成的动脉狭窄。常见的血管炎症的病因包括红斑狼疮、梅毒或者其他的血管炎症。还有一种栓塞，有的急诊病人入院一诊断即为大动脉栓塞。其原因是大动脉堵塞多是心脏房颤脱下来的斑块，漂到了大脑中动脉，堵塞了血管，这一类是心源性的。此外，脓栓、癌栓都有可能。这些栓子不是从脑里面来的，而是从其他地方脱落下来的。

椎基底动脉作为人体的生命血管，不管是溶栓还是机械取栓，都对这根血管进行了特殊待遇。为什么这么说？溶栓对于前循环的血管，如颈动脉闭塞的血管时间窗是6小时。如能确定患者是基底动脉闭塞，这个时间窗可以拖至12小时，甚至24小时。因为患者不搏动即意味着失去生命。即使存在出血的风险，都需要去尝试。可见这根动脉的重要性是非常高。这根血管如此重要，那么做支架就是很有必要的。对于一个重度狭窄的椎基底动脉，做支架手术是非常有必要的。一般出现症状且椎动脉或基底动脉狭窄大于50%的情况，是符合做支架的标准。如果未出现症状，基底动脉狭窄至75%以上，同样建议手术。一般来说病人没有症状是不会来就诊的，一般都是有症状了才会就诊。经诊后发现狭窄程度也达到了标准，那么这类病人做支架手术是很有必要的，是可以挽救生命的。所以其必要性可想而知。

基底动脉支架也是一个颅内动脉的手术，手术需要非常小心。目前这类手术是非常成熟的。基底动脉支架的成功率，做流行病学的一个规划，即以全世界作为总体地规划，成功率大概是95%-97%。影响成功率的因素，如判断患者是单椎病变还是双椎病变。什么叫单椎病变？椎基底动脉有两个椎动脉供应基的。如果患者只有一根椎动脉，做基底动脉支架时一定要堵掉其唯一供应基底动脉的这根血管，这样风险就会增加。

大脑中动脉作为颅内血管，一般放支架的医生会格外小心。因为颅内段血管放置支架的风险是成倍增加的。那么什么样的血管不能放支架？第一，脑出血的病人不能放。因为脑出血的病人血管破裂，放支架会增加血流量，造成出血症状加重。在放支架前，要服用抗血小板的药物，术中需使用抗凝的药物，这都会加重脑出血。所以脑出血的病人不放；第二，对于血管直径小于2mm的不放。目前支架的最小的才2.5mm。对于太小的血管，放支架容易造成脑出血。所以这部分病人是不可以放支架的。

椎动脉有两根，是“人”字形的一个结构，“人”字的顶端是基底动脉。比如右侧椎动脉直径为2.3mm，而左边的椎动脉直径为4-5mm，那完全就不是很大的问题。如果只剩下一根直径2.3mm椎动脉，“人”字少了一撇或一捺，只剩下一边，那2.3mm的椎动脉是偏细的。但仍需分情况来看，因为椎基底动脉不是单独的动脉，有时椎基底动脉供血不足，有前循环、有交通血管代偿。如果前循环代偿的好，直径2.3mm的椎动脉也是可以接受的。如先天性的椎动脉直径为2.3mm，那么是无法改变的。所以要根据病人的血管的情况来定。

目前动脉溶栓的药物主要有三种，有两种是我们目前常用的，另一种最新生产的药物，目前还未完全在临床上推广。第一种常用药物为尿激酶，这种药物应用最早，用量最大。第二种是现在普遍推广的阿替普酶，是目前主打的产品，现在从县级医院到市级医院到省级医院，都以使用这种药物为主。第三种为替奈普酶，是一种较新型的药物，也在逐渐地推广，但价钱较昂贵。目前除动脉溶栓外，还有一种更好的治疗方法，也就是更为全面的机械取栓。机械取栓是目前最先进的、世界顶级的一种治疗方案，但这种方案相对价钱更高，风险也相对增加一些。

动脉导管溶栓其实是一个手术，属于微创手术。顾名思义，它的目的就是溶栓，它的途径是从股动脉放导管进入，经过腹主动脉到胸主动脉，最后到主动脉弓，再进入责任血管，直接进行动脉溶栓。目前这个手术是一个比较先进的手术方式。这个术后的护理主要就是患者卧床休息24小时，穿刺点需压迫8小时。用弹力绷带先固定，然后用盐袋压在伤口上，病人要保持平卧位，不可转身，下肢要固定，保持8小时。

动脉溶栓的适应症可从几个方面来看。首先是年龄，年龄需要在18岁以上，以前只定在75岁以下，但现在不设定上限。随着大众寿命的增长，生活条件的提高，不再定位上限。年龄最大的溶栓病人90多岁。第二，溶栓最重要的一个要点就是时间窗。时间窗就是病人发病开始的时间到开始用药的时间。动脉溶栓的时间窗是在6个小时，它与静脉溶栓的时间窗有一定的区别。第三，病人入院后会急查CT，CT上必须没有出血，且未看到有新鲜的坏死的病灶，主要就是这三点。