车宪平

肿瘤即新生物，新生物有血管营养，所以肾上腺肿瘤的基本的临床表现： 1、肿块； 2、CT增强时可出现强化。 但是肾上腺肿瘤发生的部位不一样，在CT上也出现不同的表现，比如肾上腺皮质醇瘤，肿瘤一般较小，在2cm以内，表现为类圆形的低密度影，与周围分界比较清，增强时有轻微的强化。 肾上腺原醛瘤一般在2-3cm之间，呈类圆形、低密度，与周围组织分界比较清，增强时有强化。肾上腺嗜铬细胞瘤一般比较大，中央可以出现囊性病变，增强时，肿瘤周边出现明显强化。 肾上腺皮质癌一般比较大，肿瘤实质内不均匀，增强时肿瘤本身强化明显。转移瘤可大可小，形态比较欠规则，CT值偏高，增强CT扫描显示有明显强化，邻近的的肾上腺组织不明显。

肾上腺肿瘤的微创手术方式，包括腹腔镜肾上腺肿瘤切除术和机器人辅助肾上腺肿瘤切除术。肾上腺肿瘤通过腹腔镜切除，在国外多选择腹腔入路进行肾上腺肿瘤切除术，而在国内经腹膜后入路的后腹腔镜切除术应用更为普遍。2000年以来，达芬奇机器人手术在逐渐普及。目前在国内少数大医院，达芬奇手术也在临床逐渐开展，并逐渐普及。所以肾上腺的肿瘤切除包括这两种手术方式，即腹腔镜的肾上腺肿瘤切除和机器人腹腔镜的肾上腺肿瘤切除。肾上腺肿瘤的麻醉方式，肾上腺肿瘤腹腔镜一般都要通过全麻，原因是要用气腹。气腹有可能出现皮下气肿，而且气腹的扩张有可能影响呼吸。所以腹腔镜和机器人的腹腔镜，都要采取全麻的麻醉方法。此外，开放性的手术方式，可以用阶段性麻醉。阶段性麻醉，包括硬膜外麻醉和腰麻，或者腰硬联合麻醉。全麻的麻醉效果更加人性化，效果更好。

肾上腺肿瘤微创手术时间长短和患者的身高、体重以及手术医师的经验有关，具体内容如下： 1、较高、较瘦的患者，因其腰部空间比较大、脂肪较少，手术时间相对较短；矮胖体型的患者由于腰部空间较小、脂肪较多，手术难度增加，手术时间相应延长； 2、手术的大小也是制约手术时间长短的一个重要因素。肿瘤太小，寻找困难，手术时间会增加；肿瘤太大，游离困难，手术时间也会延长； 3、手术医师经验：成熟的临床医师或者成熟的泌尿外科医师，手术经验比较丰富，手术时间相对要短，初学者手术时间较长。一般肾上腺微创手术时间约需1-2小时，手术经验比较丰富的医生，0.5-1小时即可完成手术。

肾上腺肿瘤手术前的注意事项如下： 1、对病人进行心理评估，主要是安抚病人，让病人接受这种手术，不要紧张； 2、对重要器官功能进行准备，比如心、肝、脾、肺、肾，以及糖尿病、高血压、出凝血进行评估。如果有合并症，合并症需进行处理，将合并症对手术的影响尽可能降到最低； 3、备血：一般术前要准备400-800ml血。 此外，肾上腺肿瘤手术有特殊的术前准备，每种肿瘤的准备有多差异。肾上腺皮质醇瘤术前一天或者当天，以及术后要用肾上腺皮质激素，避免肿瘤切除以后，被抑制的肾上腺产生不足，诱发肾上腺危象。肾上腺危象原醛瘤要用降血压药物控制血压，利用螺内酯以及应用口服或者静脉补钾的方式，纠正低血钾症和总体钾的缺失。肾上腺嗜铬细胞瘤要降压、扩容，心率快的患者要用β受体阻断剂降低心率。另外肾上腺肿瘤的术前准备，麻醉师也要进行相关准备，准备短效的升压药物和降压药物。升压药主要是肾上腺素、去甲肾上腺素，降压药主要是酚妥拉明和硝普钠。准备降压药主要是在探查肿瘤的时候，会出现剧烈的血压升高，要用降压药稳定血压，而切除肿瘤以后，会出现剧烈的血压下降，要用升压药物稳定血压。

肾上腺肿瘤术后注意事项如下： 1、需注意出血和继发出血，观察术中放置引流管的引流情况； 2、术后需对病人进行监护，监护的过程中要关注生命体征，尤其关注血压和心率。血压高于正常水平时，需要使用降压药； 3、肾上腺皮质醇瘤术后应注意逐渐地替代皮质激素，皮质激素要逐渐减量，以预防术后暂时的肾皮质激素不足导致肾上腺危象，出现血压降低、精神淡漠、恶心呕吐、食欲不振等情况； 肾上腺原醛瘤术后要监测血压波动情况，了解术后血压的走向，还要监测血压恢复情况。 肾上腺嗜铬细胞瘤术后血压会出现剧烈下降，术后要密切监视血压波动，如果血压过低，需应用升压药维持一段时间，以度过围手术期。

肾上腺肿瘤术后血压波动与出血有关，肾上腺肿瘤的血压下降情况跟肾上腺肿瘤本身有关系。无功能腺瘤术后，血压可以没有变化；肾上腺嗜铬细胞瘤术后，血压一般可以降到正常水平，甚至会出现低血压，需要用升压药物来维持治疗；肾上腺皮质醇瘤术后，血压下降相对较慢，需要逐渐地监测血压，观察血压的走向；肾上腺原醛瘤术后，血压一般也会降到正常。肾上腺肿瘤术后血压仍然比较高的原因包括以下几方面：1、可能是肿瘤残留；2、存在异位肿瘤；3、影响肾上腺肿瘤术后血压走向的因素是术前高血压的病程。高血压时间越长，引起血管的弹性变化，术后血压出现三种走向：（1）可能出现术后血压降到正常，这是最理想的结果；（2)术后血压下降，监测一段时间又出现升高；(3)血压没有变化，还有可能出现高血压的情况。所以这种情况下，还需要服用降压药。

肾上腺肿瘤微创手术住院时间以及手术后几天出院与医院的情况、肿瘤的性质，以及患者自身情况有很大关系，具体内容如下： 1、部分医院在手术前进行检查和术前准备，完成后住院手术，于第2天，甚至当天安排手术，这样住院时间较短；部分医院考虑患者医保报销，入院后进行术前检查和术前准备，住院时间较长； 2、肿瘤的性质是影响患者住院时间和术后出院时间长短的最主要因素。肾上腺原醛瘤患者要纠正高血压和低血钾，肾上腺嗜铬细胞瘤患者要纠正高血压，逐渐扩容，准备时间较长； 3、影响患者住院时间和出院时间的另一个重要因素是患者的体质因素。年龄越轻、一般情况较好、依从性高、及早活动者恢复较快，住院时间相对较短，出院较早，一般术后3-4天即可出院。单病种管理和日间手术情况下，术后第2天即可出院。反之，术后恢复时间较长，住院时间也较长。

肾上腺肿瘤手术以后一般恢复比较顺利，没有后遗症。但是个别情况下，由于穿刺的时候造成肋间神经损伤，可能出现损伤神经支配区域的运动和感觉异常。运动异常表现为肌肉松弛，可以看到手术一侧局部较对侧膨出。感觉异常表现为支配区域的皮肤麻木。这种情况一般在0.5-1年的时间内，基本上可以恢复。另外一种比较少见的后遗症，是在肾上腺皮质醇瘤合并糖尿病等抵抗力较低的情况下，手术切口感染发生率相对较高，可能导致切口延迟愈合，局部遗留大小不等的瘢痕。

肾上腺肿瘤根据其性质可以分为良性肿瘤和恶性肿瘤。良性肿瘤如肾上腺皮质腺瘤、肾上腺髓质嗜铬细胞瘤； 恶性肿瘤包括恶性肾上腺嗜铬细胞瘤和肾上腺皮质腺癌。根据肿瘤的原发部位可以分为肾上腺原发肿瘤和转移瘤，转移瘤可以发生在胃癌、肺癌、乳腺癌，也可以来源于黑色素瘤。 最常见的肾上腺肿瘤的分类方法是根据其发生部位，可分为肾上腺皮质腺瘤和肾上腺髓质肿瘤。 皮质肿瘤包括来源于最外一侧的即束状带的皮质醇瘤、来源于球状带的原醛瘤，原醛即原发性醛固酮增多症，以及来源于最内侧的网状带的性激素肿瘤。肾上腺髓质的肿瘤包括肾上腺嗜铬细胞瘤和肾上腺节细胞神经瘤。