赵天智

随着神经外科技术不断发展，脑垂体瘤的手术方式及手术理念在不断改进。早期内镜技术还未发展成熟时，脑垂体瘤手术通常都采用开颅手术，通过在头部打开切口，掀起脑组织后，到达蝶鞍处切除肿瘤，但是术区有较多盲区。随着经鼻手术不断发展、完善，以及不断微创，目前大部分垂体瘤都可以经鼻手术。经鼻手术是指将内镜经过鼻腔进入颅内，在内镜直视下明确肿瘤和周围关系界面，将肿瘤彻底分离和切除。该手术对患者既无外观影响，又比显微镜更加彻底，无盲区切除。因此对于大部分脑垂体瘤，会采用内镜手术进行治疗，但某些情况下内镜也存在盲区，如果脑垂体瘤突破鞍膈，向颅内长得较多，内镜查看不到，通常需联合内镜和开颅手术治疗。

脑垂体瘤患者是否需终身服药，取决于脑垂体瘤的状态。对于功能性垂体腺瘤，其中泌乳素型垂体瘤对溴隐亭较敏感，可以将肿瘤引起的泌乳素分泌增多降至正常，甚至将肿瘤缩小到基本看不到的状态。因此此类患者需根据药物对肿瘤的控制程度，决定是否需要终身服药。随着患者不断调整药物剂量，观察出药物将激素控制到正常状态时的剂量，在剂量维持的状态下，大概2年时间，如果此剂量一直能将泌乳素维持在较好状态，患者可以考虑逐渐减量。患者在减量的过程中，激素如果无反弹，可以考虑继续减量，可以一直降到将药物停服，如果此时激素未反弹，可以考虑停药。但是如果患者发现将药物减量后激素发生反弹，或者肿瘤体积有所增加，此时需恢复服用药物。

脑膜瘤是颅内常见肿瘤，大部分脑膜瘤是良性肿瘤，根据WHO分型，脑膜瘤可以分为一级、二级、三级，其中一级考虑是良性肿瘤。如果患者病理结果中描述的是二级或三级，代表有一定的恶性生长倾向，应根据手术情况指导后续治疗。因脑膜瘤的切除根据辛普森分级分为Ⅰ-Ⅳ级，代表脑膜瘤切除程度是否彻底。如果在术中连同脑膜和颅骨全部做到彻底切除，对于此类二级肿瘤，可以进行随访观察。对于颅底肿瘤，特别是在周围有较多重要神经、血管结构的情况，术中由于需考虑保留患者的正常神经功能，所以进行姑息性切除，即对硬膜或骨质病灶，仅进行电灼。对于此类肿瘤，术后如果病理报告中描述为二级或三级，特别是病理报告中的Ki-67指数特别高，为防止肿瘤术后复发，有必要进一步辅助治疗，包括放疗甚至化疗。

星形细胞瘤是胶质瘤中的一种，而胶质瘤是脑内常见的恶性肿瘤，可以起源于星形胶质细胞、少突胶质细胞、室管膜细胞等。根据星形细胞瘤生长活跃程度，可以分为Ⅰ-Ⅳ级。Ⅰ级星形细胞瘤相对较良性的肿瘤，进展较缓慢，手术后复发几率较低。随着级别越来越高，特别是Ⅳ级的高度恶性星形细胞瘤，手术前生长较快、水肿较明显，即便进行规范化治疗，如手术、放疗、化疗，术后复发几率仍然较高，患者的生存率及生活状态通常较低下。星形细胞瘤的治疗方案包括手术、放疗及化疗，其中手术在第一位，主要是切除大部分病变，因无法将星形细胞瘤彻底全切，特别是位于重要功能区时，即便肉眼看到彻底全切，甚至在高清的显微镜下结合分子显像技术做到全切。随着级别越高，通常患者术后需要做放疗和化疗，目前随着科学研究不断进步，结合病理分子标记物以明确肿瘤对哪些化疗药物较敏感，以及是否对放疗敏感，从而制定规范化的治疗方案，其为星形细胞瘤的治疗原则。

垂体瘤术后，激素多久能恢复正常，取决于手术对肿瘤的切除程度。如果肿瘤相对较简单，术中可做到彻底切除，术后激素恢复较快，基本3天左右可以恢复正常，稍晚可能1个月，最晚3个月时，可以恢复正常。垂体是人体的内分泌器官，当垂体生长垂体瘤后，可引起人体激素分泌异常，称为功能性垂体瘤，手术目的是缓解激素异常引起的靶器官改变。通常侵袭性垂体瘤生长较复杂，侵犯的复杂部位较多，且与周围重要结构如颈内动脉、海绵窦里的神经关系较密切。此类肿瘤在术中可能达不到彻底全切，术后激素不一定能恢复正常。所以如果患者在3个月甚至半年后，发现原有升高激素并未降至正常，可能需进行二次手术或放疗，甚至进行药物治疗，争取使升高激素得到生理性缓解。

患者垂体瘤术后出现头疼(头痛)，通常需根据原因制定相应治疗方案，可能有以下几种原因：1、渗血：如果患者突然在术后1-2天出现剧烈头疼、视力急剧下降，需及时复查CT，排除是否术区有渗血。如果发现有出血，可能还需要做二次血肿清除手术，可缓解和改善症状；2、局部炎症：可能是局部术区有炎症反应刺激周围脑膜，周围神经组织有疼痛感受器传递疼痛。此时可能不需要积极处理，随着炎症反应慢慢减退，疼痛会自然减退；3、颅内压变化：因患者经鼻进行垂体瘤手术后，通常会释放脑脊液，此时颅内压降低，可发生低颅压头痛。随着脑脊液循环的不断代偿，自身不断重新适应压力，头痛也会慢慢改善；4、其他原因：一般垂体瘤术后头痛基本可随时间慢慢缓解，如果不缓解甚至加剧，需考虑垂体瘤是否复发，或头痛是否与垂体瘤无关，可以到神经内科排查其他原因。

侵袭性垂体瘤一般是指侵袭性垂体腺瘤，根据其生长表现，其生长速度通常较快。侵袭性垂体腺瘤不仅会在鞍内生长，可突破鞍内正常边界，向外侧长到海绵体，或向上突破鞍膈而长到颅内，或再向其他部位扩展，侵犯周围骨质甚至颈椎动脉等较重要的神经、血管结构。对于侵袭性垂体腺瘤，建议患者早发现、早治疗，在其侵袭更多的神经或血管等其他结构前，应早期进行手术干预，在其最小状态下做到彻底切除。早期手术通常能减少术中对周围神经或血管的损伤，并能最大程度将其切除干净，避免其长入不宜切到的死角部位。

良性垂体瘤手术后是否会复发，取决于肿瘤的生长方式及手术切除程度，通常有以下情况：1、不复发：如果垂体瘤仅生长在鞍内，和周围垂体或鞍底的膜性结构关系较清晰，术中能仔细判定肿瘤和垂体之间的界限，通过假包膜外切除，将肿瘤从垂体上彻底剥离，通常不会复发；2、复发：如果肿瘤长到较复杂的位置，如向两侧侵袭，长到海绵窦内甚至颅内，且肿瘤质地又较硬，与周围神经、血管关系较密切，术中难以做到彻底切除，且病理检查发现其生长活跃指数较高，则术后存在复发的可能性。患者术后需进行密切随访，必要时需进行放疗，甚至接受二次手术。

无功能垂体瘤即无功能性垂体腺瘤，生长速度通常较缓慢，可以指导垂体腺瘤的治疗，并非所有肿瘤发现后就需立刻手术。正是由于无功能性垂体腺瘤生长较缓慢，所以在产生明显的压迫症状前，多数情况下会建议先继续观察。因为神经外科的治疗原则是尽量不给患者造成创伤，以及尽量用最简单的方法使患者受益，而观察也是一种方法。垂体是人体的内分泌器官，垂体上生长肿瘤时，可能会引起人体激素分泌异常。垂体生长肿瘤并不一定引起激素分泌异常，可仅引起局部机械性的膨隆性生长，这类肿瘤称为无功能性垂体腺瘤。通常发现无功能性垂体腺瘤时，会建议患者定期随访，如3个月、6个月或1年复查一次核磁共振，判断肿瘤生长速度。若发现肿瘤生长，或观察过程中出现视力下降、头痛等明显压迫症状，建议患者采取手术干预治疗。

患者垂体瘤有残留，不一定会全部复发。对于生长较慢的垂体瘤，特别是年纪较大的患者，以及肿瘤位置较复杂，如果术中强行切除，可能会造成严重并发症。部分外科医生会选择保守的手术方案，不强行切除此部位，并进行随访、观察，不一定会马上复发，甚至观察较长时间都不一定会复发。部分垂体瘤生长较活跃，术后病理报告中描述为生长活跃指数较高，此类患者术后需要密切随访，因为此类肿瘤再生长和复发的几率较大。患者通过动态观察，若发现垂体瘤有生长倾向，需及时做放疗，甚至进行二次手术。