董泾青

腹外疝无张力修补是因材料学的进步，把材料学加入到疝外科。以前是用自己的组织硬拉拢在一起，但是效果也不错，术后病人非常疼痛。从理论上讲，用了补片后，补片左侧缘和自身组织缝在一起，补片右侧缘和自身组织再缝在一起，减少把自己组织硬拉在一起的张力，所以称为无张力修补，术后疼痛感会明显减轻。给一个病人做手术，手术很顺利，上午手术做完，下午去看病人，因为都是全麻的手术，做的是TEP即腔镜下完全腹膜下修补，患者做完手术表示一点感觉都不痛。当时很奇怪，因为微创手术疼痛会明显减轻，但是很少有一点都不痛的患者，说明无张力修补术，确实能够很大减轻病人的疼痛。

腹股沟疝是非常常见的腹外疝，老百姓因为大腿根突出包块来看病，医生先询问病史、时间，病人站立位或者平卧位躺在床上查体检查有没有疝气。成年人站立位大腿根包块、阴囊包块突出，平躺以后一部分病人可以完全消失，是查体的内容。影像学检查首选彩超，是最便宜、最廉价、最有效的诊断，查看是不是腹股沟疝。鉴别其他疾病，比如腹股沟淋巴结肿大、腹股沟区感染病灶、脓肿，还有一些很特殊的疾病。女性妊娠期就诊千万不要当成疝来做手术，可能是子宫圆韧带静脉曲张，不是腹股沟疝，需要鉴别诊断，妊娠期女性要小心子宫圆韧带静脉曲张、子宫圆韧带囊肿和其它疾病。

一般腹膜前修补不打开腹膜的情况非常少见，基本上没有。常见于哪些手术方式，TAPP先在腹腔里，通过腹腔镜打开腹膜，把补片放在腹膜前间隙，再把腹膜缝合。有腹膜没有缝好、有间隙，肠管钻到腹膜里导致梗阻，相当于嵌顿疝，病人会引起肚子胀、疼痛，这是严重的问题。因腹膜毕竟切开过，有一点粗糙面，可能会引起肠粘连，术后肠粘连，或者轻度粘连有肠梗阻，腹胀的病人，常见于IPOM腹腔内修补，IPOM是最后一道杀手锏。 最好不要采取第一种手术方式，采取腹膜内修补，比如之前做过很多次手术复发，可能做过两次、三次、四次，可以采取这种手术方式。因为补片直接缝合或者钉合在腹膜上，称为组织隔离型的面，补片有两面，一面钉在腹膜上，另一面直接面向小肠。尽管提出来补片有这些防粘连连、组织隔离的性质，但是仍然是可能有粘连因素在里面，能够最大程度的减少粘连，但不会百分之百的没有粘连。 术后出现腹痛的病人大部分都出现在巨大疝或者巨大切口疝、造口旁疝，用于腹腔内的修补，这种情况比较多见。可以做检查，腹部平片，看患者有没有梗阻。如果是单纯粘连，可以不用管，长期随访，如果是少见的肠梗阻情况，要根据具体情况需要手术治疗。

直疝手术，其实手术方式和斜疝一样，早期也是有张力修补术。最近几十年，无张力修补术、开放手术、腔镜手术，提倡应用补片做修补，加强整个肌耻骨孔解剖，加强薄弱的腹壁，建议用无张力，最好做微创。微创不光是老百姓讲的切口小，更重要的是用镜子来做，可以放大6倍，血管、输精管和疝环部位的神经，解剖非常精细。用肉眼看1倍，镜子底下放大6倍，看的非常清楚，会最大减少误损伤，最大的拓展空间，补片放的非常平整。同样做腹膜前修补，开放腹膜前修补的补片，不如腔镜下腹膜前修补，补片展的要平，展的要舒畅，病人会更加获益。

很多手术复查的病人说阴囊里还有包块，出现这个问题的原因可能有三大类： 1、气，尤其是手术后第一天，因为做腔镜手术，需要充满二氧化碳建立腔镜空间，手术后可能有二氧化碳残留，尤其是阴囊疝残留在阴囊里，这些气体一般24-48小时都会吸收掉，这是最轻的类型； 2、包块是血肿，腹股沟区血肿或者阴囊内的血肿，可能与手术野的渗血，甚至与大出血有关系； 3、阴囊的血清肿，一般见于巨大疝、复发疝； 如果医生能够注意到以上问题，术中放引流，可能会减少血清肿的发生率，但是也不能完全避免，尤其是巨大疝。

对于小儿来讲，小儿腹股沟疝，现在做腹腔镜手术，单侧手术基本上关键步骤都在1分钟左右。对于成人来讲，做开放手术或者做腔镜手术，关键步骤可能也20-30分钟，但是从切皮到缝皮，整个手术时间至少要一小时，甚至到一个半小时。还有包括麻醉时间，进了手术室，手术前有麻醉时间，手术后麻醉苏醒的时间，时间更长。做完手术后，8点进手术室，11点才出来，医生告诉手术时间只有1个小时，有多种因素，打针、麻醉，尤其是麻醉苏醒，有些人可能麻醉后半个小时苏醒，有些人可能慢，有些肥胖的病人，可能1个小时、2个小时、甚至3个小时都没有苏醒，整个麻醉手术时间延长。

腹股沟疝无张力修补术后，大部分医生都注意到，不光是术前检查，术中要仔细操作，术后随访非常重要。具体如下： 1、医生可能会将自己的微信、其他网站、联系方式都给病人，近期、长期的随访，告诉病人切口换药的时间，拆线的时间。一部分医生喜欢给病人打腹带，要不要打腹带，腹带如何打，打多长时间。还有很多医生喜欢让病人穿弹力袜或者弹力裤加强腹压，减少复发率，这是一些问题，基本原则是这样； 2、手术后3个月以内避免负重，不要拿重东西； 3、不要剧烈活动，比如体育活动在3个月之内尽量不要参加，做完腹股沟疝要注意。尤其是现在腔镜手术、微创手术提出，成人疝气常规手术当天做完，第二天就可以出院，但出院以后需长期随访。

如果怀疑或者考虑是腹股沟疝需要做相关检查，医生诊断包括三大块，详细询问病史、仔细查体、详细辅助检查，比如普通彩超，又有效、又便宜、又准确。有经验的彩超医生能非常准确的诊断腹股沟疝，病人站立位疝就掉出来了，再平卧疝回纳就消失了，彩超医生就能很容易出诊断结果。更有经验的彩超医生不需要站立位，病人平卧位可以仔细的看到有一条管子从大腿根、阴囊一直延续到腹腔，可以很清楚的诊断。有一些特别大的疝内容物很多又叫千年老疝，疝也可能有小西瓜那么大，需要手术归位，注意腹腔间隔综合征，做CT或者磁共振详细检查疝有多大，疝内容物是什么，是大网膜，还是肠管，还是女性卵巢，都要仔细检查。

对于腹股沟区的疝，最常见的斜疝，比斜疝发病率稍微低点的直疝。直疝在儿童非常少见，大概做1000多例的儿童疝，只碰到2例直疝，说明发生率非常低。儿童基本上都是斜疝，对于成年人，尤其是老年人，现在定义老年人到底是多大，有人说是65岁以上，有人说是70岁以上。老年人直疝发病率非常高，经常碰到可能双侧疝，一侧直疝，另一侧斜疝，也可能两侧都是直疝，有大直疝、小直疝。老年人直疝非常常见，和斜疝一样是常见病。很多人问直疝要不要放补片，因为现在无张力修补，比有张力修补进步。术后病人疼痛减轻，理论上复发率减少，所以提倡直疝用补片修补。 直疝和斜疝都位于肌耻骨孔，只不过直疝位于腹壁下血管内侧，斜疝位于腹壁下血管外侧，其实都位于肌耻骨孔，只要手术操作精细，解剖清楚，整个肌耻骨孔暴露完全，一张大补片完全可以覆盖这个区域。还有话题，对于大的直疝，一定要把假疝囊，增厚腹横筋膜，牢靠的缝在耻骨梳上，减少术后血清肿的发生。

直疝手术后阴囊红肿的发生率非常低，因为小型，甚至中型直疝可通过直疝三角往前腹壁突出，不经过阴囊。整个疝的内容物，包括疝囊也可以经过阴囊突出。直疝引起阴囊红肿，可能是巨大直疝突向阴囊，如果术后肿胀，要考虑血肿、血清肿，甚至如果发红，局部红肿热痛，这种比较少见，术后血肿合并感染，在每个单位都有发生，但是非常少见。如果出现脓肿，要及时切开引流，甚至把补片取出来。如果只是简单肿胀，小的血肿，更常见的血清肿，可以采取非手术治疗的方法。