莫玉俏

孕晚期羊水过多，如果排除胎儿畸形，主要从以下处理： 1、明确病因，治疗原发病，因为前列腺素合成酶抑制剂有抗利尿的作用，可以通过服用药物严密监测羊水量，但是不宜长期使用； 2、如果自觉症状比较轻微，需要少食含盐过多的食物，宜清淡饮食以及饮食营养的均衡性。同时要控制水的摄入量，注意休息，取侧卧位以改善子宫胎盘循环，每周复查羊水指数以及胎儿的生长情况； 3、如果自觉症状比较严重，可以进行经腹羊膜腔穿刺放出适量的羊水，进而缓解压迫的症状，同时可以将放出的羊水进行胎盘成熟度检测。排放羊水的过程中，需要密切观察孕妇的生命体征变化、监测胎心，必要时药物抑制宫缩预防早产； 4、如果羊水反复的增长，症状比较严重，妊娠34周以后胎肺成熟就可以终止妊娠，如果胎肺不够成熟，可以促使胎肺成熟后再给予终止妊娠。最后在分娩的过程中需要警惕脐带脱垂和胎盘早剥的发生，胎儿娩出以后要及时的给予宫缩剂预防产后出血。 羊水过多是妊娠期比较常见的并发症，有生理性的羊水过多，也有病理性因素引起的羊水过多。孕晚期羊水越来越多，羊水深度和羊水指数都是高上限值，患者不要太过于紧张，近期要减少饮水。避免进食含盐多的食品，多食蔬菜水果，营养丰富均匀，注意规律休息，早睡早起，保持良好的心态，才能有助于宝宝健康成长。少食甜食尤其是西瓜之类特别甜的水果，1天摄取1个苹果的糖分足够，并且也要少食坚果。对于羊水过多的处理，需要结合孕妇以及胎儿的具体情况而定。如果经过系统的检查以后，确定出现羊水过多的原因只是特发性的表现，并不伴有妊娠期糖尿病或者是胎儿中枢神经系统的发育异常等现象，则不需要进行特殊的处理。平时可以适当食用具有利尿、排尿作用的食物，比如冬瓜、葡萄等。如果经检查后，确诊孕妇患有妊娠期糖尿病，而引起羊水过多，则需要积极的治疗原发疾病，起到控制羊水量的作用。如果胎儿有中枢神经系统发育异常引起的羊水过多，则需要终止妊娠。

妊娠期间羊水＞2000ml为羊水过多，经B超检查发现羊水指数＞250mm和羊水最大暗区＞80mm也可以诊断为羊水过多。如果羊水量在数日内急剧增多，称为急性的羊水过多。羊水量在较长的时间内缓慢增多，称为慢性的羊水过多。急性的羊水过多较为少见，多发生在孕20-24周，羊水急剧增多，子宫短期内明显增大，可以产生系列的压迫症状，比如腹胀、行动不便、表情痛苦、呼吸困难、发绀甚至不能平卧。 慢性的羊水过多比较多见，多发生在孕晚期，数周内羊水缓慢增多，症状较为缓和，没有明显不适或者轻微的压迫症状，胸闷、气急、能够耐受。孕晚期羊水过多的病因大约有1/3不明，称为特发性的羊水过多，对于孕妇以及胎儿的危害较轻。羊水过多可能与胎儿异常、妊娠合并症和并发症等因素有关。胎儿异常包括胎儿结构的异常，比如无脑儿、脊柱裂等，胎儿肿瘤、神经肌肉发育不良、代谢性疾病、染色体或者遗传性基因异常等。多胎妊娠羊水过多的发生率约为10%，是单胎妊娠的10倍。另外还有双胎输血综合征，两个胎儿间的血液循环相互沟通，受血胎儿的循环血量增多、尿量增多可以导致羊水过多。胎盘脐带病变，比如胎盘绒毛血管瘤、巨大胎盘、脐带帆状附着也可以导致羊水过多。妊娠合并症比如孕妇患有糖尿病、高血压、急性肝炎、重度贫血，或者是母婴血型不和，也会导致羊水过多。如果孕期发现羊水过多时，首先应排查胎儿畸形和母体疾病，排外胎儿母体疾病。 孕晚期羊水过多最常见的原因是孕妇血糖偏高，或者进甜食过多，尤其是进水果过多，常常导致羊水较多，可以检查孕妇的血糖作为确诊。孕晚期羊水过多有时也与母婴血型不合有关，此种情况非常少见。羊水过多也要除外胎儿畸形，尤其是神经管畸形、泌尿系统畸形和消化系统畸形等。胎儿畸形往往在孕中期表现为羊水持续增多，而不单是孕晚期出现。对于羊水过多的大部分孕妇，控制甜食后会有好转。如果持续不会好转，出现心衰等明显症状，或者胎儿宫内状况欠佳，需要及时终止妊娠。

胎盘早剥确切的发病机制目前还不清楚，可以考虑以下因素： 1、孕妇的血管病变：血管发生病变容易导致胎盘早剥，尤其是孕妇患有妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾病或者全身血管病变等疾病，出现胎盘早剥的几率更会加大。因为以上疾病会引起胎盘底蜕膜螺旋小动脉痉挛或者硬化，造成远端毛细血管变性坏死，甚至破裂出血，血液在底蜕膜与胎盘之间形成血肿，致使胎盘与子宫壁分离，对于母婴的健康就会造成很大的威胁。因此治疗基础疾病以及按时产检非常重要； 2、机械性因素：孕妇在孕期腹部受到外力的撞击，尤其是腹部钝性创伤，就会导致子宫的突然拉伸或收缩，进而有可能引起胎盘底蜕膜血管的破裂出血，最终会导致胎盘早剥，一般发生于外伤后24小时之内。因此孕妇应减少到人群拥挤的场所，在乘坐公交车的时候避免上、下班高峰期，以免挤压到腹部； 3、宫腔内压力骤减，胎膜早破：比如未足月的胎膜早破。双胎妊娠分娩时胎儿娩出过快、羊水过多，人工破膜后羊水流出过快，就会使宫腔压力骤减，子宫腔骤然收缩，进而就会引起子宫壁与胎盘之间错位剥离； 4、子宫静脉压升高：出现子宫静脉压升高，一般是在妊娠的中晚期或者分娩期，妊娠子宫压迫下腔静脉，由于回心血量减少，血压下降，盆腔静脉和子宫静脉淤血。静脉压突然升高，蜕膜静脉床淤血或者破裂，形成胎盘后血肿，就会容易导致胎盘剥离； 5、其它因素：比如高龄多产，具有胎盘早剥病史的孕妇，再次发生胎盘早剥的风险就会明显增高。包括吸烟、吸毒、绒毛膜羊膜炎，接受辅助生殖技术助孕、具有血栓形成倾向等，都会有可能导致胎盘早剥。

胎盘成熟度共分为四级，0级、I级、II级和III级。妊娠中期12-28周胎盘是0级，妊娠晚期是30-32周，胎盘是I级。36周以后胎盘是II级，已经是比较成熟。如果37周以前发现胎盘III级，并且结合双顶径的值以及针对胎儿的体重估计在2500g者，应考虑是胎盘早熟，警惕发生胎儿宫内生长发育迟缓的可能。 孕38周已经进入胎盘III级，标志胎盘成熟，I级为胎盘成熟的早期阶段，II级表示胎盘接近成熟，III级则表示胎盘已经成熟。正常情况下越是接近足月，胎盘就越成熟，而胎盘功能则随着胎儿的成熟逐渐下降。通常多数孕产妇在接近足月时，胎盘的成熟度都在II级、III级，非常正常。但是如果妊娠20周左右，胎盘成熟度就达到II级，或者是妊娠35周左右，胎盘成熟度达到了III级，就会表明胎盘功能已经减退。母体所能提供给胎儿的氧气以及营养物质能力的下降，可能会引起胎儿宫内缺氧，不仅会影响胎儿的生长发育，甚至还有生命危险。 胎盘早熟可能与饮食习惯、补钙过量，或者是妊娠合并高血压、肾病以及胎儿宫内生长迟缓等疾病相关。

羊水是指充满在羊膜腔内的液体，羊水的产生和吸收平衡是维持正常妊娠的必需条件。羊水量异常不仅可以预示潜在的母胎合并症以及并发症，也可以直接危害围产儿安全。 羊水过多或者妊娠期间的羊水量超过2000ml，与胎儿结构异常，比如中枢神经系统畸形，无脑儿、脊柱裂和消化系统畸形，食管闭锁、肠道梗阻，还有多胎妊娠糖尿病、母胎Rh血型不合等有关。羊水过多可能影响孕妇休息造成血压升高，可以压迫胸腹腔出现类似腹腔间隙综合征的表现。严重时可以引起孕妇心力衰竭，也容易发生胎膜早破、早产，或者是发生胎盘早剥、产后出血。羊水过多还可以导致胎位异常、胎儿窘迫、早产增加，破水时可以导致脐带脱垂。羊水过多的程度越重，围产儿病死率越高。 羊水过少是指妊娠期间羊水量＜300ml，主要与胎儿结构异常，比如泌尿系统畸形、染色体异常等，以及胎盘功能减退，比如过期妊娠、羊膜病变，炎症、宫内感染等，母体因素如妊娠期高血压疾病等有关。羊水过少造成围产儿病死率明显增高，也会常常伴有胎儿生长受限，甚至是胎死宫内，导致手术分娩率和引产率增加。在临床上对于产前筛查，怀疑患有异常胎儿的高危因素，需要进行羊膜腔穿刺抽取羊水细胞，通过检查以明确胎儿的染色体病和遗传病等。

羊水感染的诊断，一般是通过羊水穿刺抽取羊水化验发现，或者是胎膜早破之后发现羊水颜色、气味异常，或者是羊水细菌培养发现等。 对于羊水穿刺诊断的羊水感染，需要根据感染的类型针对性用药治疗，如果是弓形虫感染，需要应用治疗弓形虫的药物。如果是细菌性的感染，应用抗生素治疗等。羊水感染最主要的症状就是孕妇的阴道分泌物出现臭味或者发热，母亲和胎儿的心率都会增快，同时孕妇的子宫出现压痛。化验和检查的时候可以发现孕妇的白细胞计数增高，而C-反应蛋白和降钙素原同时升高，都是羊水感染的症状。出现羊膜腔感染的时候，可以进行羊水的细菌培养，通过羊水的涂片染色检查细菌，再进行羊水白细胞介素等测定、血清C-反应蛋白测定、降钙素原的测定，通过检查明确是不是存在羊水感染的情况。 羊水感染的同时，如果胎儿表现出缺氧的状态，就会出现胎心率过速或者是胎动比较频繁的现象，羊水感染的新生儿亦应针对性治疗。羊水感染对于胎儿的影响比较大，能够导致胎儿发育异常、胎死宫内。所以发现羊水感染时，建议尽早终止妊娠。

胎盘成熟度共分为四级，0级、I级、II级和III级，38周胎盘进入III级标志胎盘成熟。如果37周以前发现胎盘III级并结合双顶径，达到足月的值以及胎儿体重估计在2500g者，可以考虑是胎盘早熟，警惕发生胎儿宫内生长发育迟缓的可能。 孕妇平时要注意观察胎动，定期进行产检了解胎儿宫内情况。胎心率在120-160次/分钟之间，胎动时胎心率会有所增快是正常的。但是否提前终止妊娠，需要根据胎儿的情况而定，和胎盘的成熟度关系并不密切。胎盘早熟会影响母体对于胎儿的灌注血量偏少，导致供应胎儿的营养与养分也会偏少，但不是绝对的都有影响，可能会导致早产或者影响胎儿的生长发育。建议孕妇放松心情、营养均衡，多食干净富有营养的食物，按照孕期的营养搭配，多食新鲜的蔬菜、水果，以清淡饮食为主，不食油腻以及过于滋补的食物，以免食物热量超高而早产。比如可以多食鸡蛋、冬瓜、丝瓜、苦瓜、白木耳、绿豆等，尽量少食或者不食猪脚，平时稍微运动可以活化气血，帮助胎儿的血流量增加。 如果发生胎盘早熟情况，建议住院输液，营养胎儿和改善胎盘循环等治疗，同时观察羊水的情况是否正常。如果发现羊水量持续减少，不适宜继续妊娠，需要终止妊娠。通常35周以后胎盘过早成熟相对影响不大，不必过于担心，可以定期产检，注意胎动和定期监测胎儿生长发育及羊水情况。

在孕晚期37周的最后阶段，尤其是超过预产期后，羊水偏少的情况最为常见，羊水偏少的状况出现越晚，胎儿受到的影响就会越小。37周孕妇羊水过少的原因包括羊膜破裂、胎盘问题，或者是某些疾病因素导致羊水偏少，比如慢性高血压、先兆子痫、糖尿病和难产、肾病等。双胞胎或者多胞胎造成的羊水过少，胎儿畸形也可能导致羊水少。对于足月未临产而又缺少羊水的孕妇，可以多注意休息、减少活动、增加饮水，进而增加母亲的血液循环，间接使子宫胎盘的循环得以增加，从而达到增加羊水的目的。如果胎儿状况不佳，不再适合在子宫内居住，应该立即终止妊娠。 羊水过少容易导致胎儿窒息，不能轻易忽视。补充羊水平时需要注意增加饮水，食用水分较多的水果、饮奶，也可以到医院进行输液，定期进行产检。孕期羊水过少也会增加孕妇生产时出现并发症的可能性，主要是由于羊水变少，胎儿活动或者孕妇的宫缩就会挤压脐带，生产过程中如果胎儿承受不住顺产，医生会建议孕妇进行剖腹产。 羊水偏少需要密切观察胎儿以及胎动，监护胎儿生长发育的情况，是否需要终止妊娠主要根据孕妇的孕周、胎儿的健康状况，以及孕妇是否具有其它的并发症。如果孕妇存在严重的先兆子痫，或者是胎儿在子宫内的状况不良，可能需要早点把胎儿产出。

孕妇或者家属能够帮助纠正胎儿横位的方法如下： 1、胸膝卧位：如果在怀孕30周，胎儿还处于横位，可以通过胸膝卧位改善胎位不正的方法。进行膝胸卧位之前，应该通过B超检查羊水量。如果羊水量比较多，胎儿在宫腔内活动的空间比较大，可以通过膝胸卧位改善胎位。但是期间还需要注意检查有没有脐带绕颈，如果有脐带绕颈或者是脐带过短，都不可以通过膝胸卧位改善。因为在胎儿转动的过程中，容易导致胎儿缺血或者缺氧，引起胎儿窒息的可能性。如果检查的数值都在正常范围以内，则允许做膝胸卧位。孕妇于饭前或者进食后2小时，或者于早晨起床和晚上睡觉前首先排空膀胱，解开裤带，孕妇双膝稍分开与肩同宽，跪在床上双膝腘窝呈直角，胸肩贴在床上，双手伸直，头歪向一侧，形成臀部高头部低的位置。两者高低差别越大越好，以使胎儿头顶到母体横膈处，借重心的改变纠正胎儿方位，每天做2次，每次15-20分钟； 2、艾灸至阴穴：此方法可以配合胸膝卧位同时进行，孕妇可以自己操作或者是由家人协助，每天2次，每次10分钟左右； 3、侧卧位：对于横位或者枕后位可以采取此方法。侧卧时还可以同时向侧卧位方向轻轻抚摸腹壁，每天2次，每次15-20分钟，也可在睡眠中注意侧卧姿势。 胎儿横卧于子宫内约占分娩总数的0.25%，称为胎儿横位。从医学的角度讲，就是胎体纵轴与母体纵轴呈直角，属于胎位的一种，并不代表是病理性的情况，也是一种较为危险的胎位。有时胎体纵轴与母体纵轴并不完全垂直，如果呈锐角就称为斜位。胎体横卧于骨盆入口的上面，先露部为肩，胎头在母体的一侧，而臀部在另一侧，可能只是暂时的情况，最后可以转为纵位或者横位。横位好发于经产妇，因为腹壁变松、胎位多变，也可以见于前置胎盘。因为子宫下段被胎盘占据，胎儿先露不能入盆，容易变为横位或者臀位，也可见于子宫畸形、子宫肌瘤、脐带异常等情况。所以发现横位首先应寻找原因。一般在妊娠的早期和中期，由于胎儿比较小，宫腔内的羊水量较多，胎儿在宫腔内的位置随时可能会发生变化，可能是头位，也有可能是臀位或者是横位，并不需要进行干预。在妊娠32周以后，羊水量逐渐减少，胎儿逐渐的长大，宫腔内的空间也会逐渐的减小，胎位也会相对的固定。

轮状胎盘发生率不到1/6000，卷起增厚的羊膜绒毛组织常会合并胎盘出血和梗死。轮状胎盘分为完全型和部分型两类，部分型不会引起任何胎儿异常，完全型则与胎盘早剥、早产、IUGR(胎儿宫内生长受限)、胎儿畸形、围产儿死亡率增高有关。因此需要了解清楚轮状胎盘的类型以及危害，如果平时没有异常情况，可以期待至足月。轮状胎盘通常不会引起症状，需要定期在医院进行检查，注意休息，避免过度劳累，在改变体位时不要用力过猛，包括大便时不要太过用力，更要避免便秘和性生活等，以保胎和防止早产为主。 轮状胎盘是胎盘异常形态的一种，是指胎盘的胎儿面中心内凹，周围环绕增厚的灰白色环，环是由于双折的羊膜和绒毛膜构成，其间也有退化的蜕膜及纤维。在环内，胎儿面为常见的外形，再附着在脐带上可见有大血管中断与环的边缘。 分娩时需要注意有无胎儿窘迫，产后仔细检查胎盘，警惕胎盘残留的可能，避免产后出血和感染。部分轮状胎盘平时没有明显症状，只有在分娩检查胎盘时得以发现。 所以孕妇可以放松心情，不要过分的在意，需要经常到医院进行产检，生活中保持情绪稳定，注意饮食和生活起居。