荆艳艳

血管支架是圆柱状的渔网结构，血管狭窄后，可通过机械作用，即用支架把狭窄的血管撑开，即可起到作用。所以对于支架来说，没有寿命这一说法，其不像起搏器植入体内以后电池会耗竭，支架不存在耗竭这个说法，所以支架理论上没有寿命。但是支架是异物，植入体内可能会引起一系列的反应，导致支架内再狭窄。 支架再狭窄出现的时间因人而异，但平均时间一般是支架植入术后7-8年。如何延长支架再狭窄的可能，一定要改善生活方式，比如戒烟、清淡饮食，即低盐低脂饮食。然后再控制患者的危险因素，比如有高血压的患者，要把血压控制达标，有糖尿病的患者，要把血糖控制达标，有高脂血症的患者，要把血脂控制达标。

肺高血压是各种原因引起的肺动脉压力升高，肺血管阻力增加，从而引起不同程度的右心功能不全的一种临床症状和临床表现。肺高血压不是一种单纯的疾病，可以是不同疾病的临床表现。 肺高血压的诊断标准是在海平面右心导管检查，平均肺动脉压≥25mmHg，即可以确诊肺高血压。但是肺高血压在确诊之前，实际上经过很多复杂的检查做到最后确诊。首先最主要的筛查工具是心脏彩超，有些患者出现肺高血压的临床表现，比如呼吸困难、胸疼、头晕或者晕厥，甚至咯血，出现类似症状的时候，临床大夫可能高度怀疑患者是肺高血压的患者。建议患者行心脏彩超检查，心脏彩超检查的时候可能会特别关注患者的肺动脉压力、右心功能。如果心脏彩超提示患者的肺动脉压力升高，会推荐患者行金标准检查，即右心导管的检查。确认患者右心导管检查肺动脉压力是否≥25 mmHg，如果≥25mmHg，则可确诊患者肺高血压。

肺动脉高血压的症状缺乏特异性，比如胸疼的患者，可能考虑患者是心绞痛或腹疼，首先考虑是消化系统疾病。但是对于肺动脉高血压的患者缺乏特异的症状，并且在肺动脉高血压的早期一般没有症状，只有在剧烈运动时可能会出现不同程度的不适。随着肺动脉压力的升高，患者有可能会出现不同程度的呼吸困难、胸疼、头晕，甚至晕厥、咯血，部分患者会出现乏力、气短、疲劳等临床表现。 总而言之，肺动脉高血压的患者因为症状不典型，容易漏诊或者误诊。所以出现上述不适的患者，一定要考虑患者是不是有可能出现了肺动脉高血压，一定建议患者做心脏彩超检查来初步进行筛查。假设心脏彩超测的肺脉压力升高，依然不能诊断患者是肺动脉高血压，还应该做右心导管检查，最后确诊患者是不是肺动脉高血压。

从2018年开始，肺动脉高压已统一名称，可与高血压相统一叫做肺高血压。它的病因有很多，根据不同病因和发病机制，肺高血压大概分为以下五大类： 1、动脉性肺动脉高压，即肺动脉血管本身的病变引起的肺动脉高压，这类患者最常见的是特发性肺动脉高压、结缔组织病相关的肺动脉高压，以及先天性心脏病引起的肺动脉高压； 2、左心疾病相关的肺动脉高压，这类患者主要见于左心功能不全，如左心衰、心脏瓣膜病； 3、低氧血症引起的肺动脉高压，主要见于慢性阻塞性肺疾病，和肺部发育异常引起的肺动脉高压； 4、慢性血栓栓塞性肺动脉高压； 5、原因不明的肺动脉高压，其中在临床比较常见的，是代谢性疾病引起的肺动脉高压，最常见的是甲状腺功能异常引起的肺动脉高压。

对于患者或者患者家属而言，支架术后的护理没有特殊。首先有一个误区，病人认为支架置入后需要大补，家属给患者炖汤。冠心病是由于营养过度引起，所以术后不需要特殊护理。但患者离开导管室，到达病房观察的时间，家属可协助护士及医生完成部分护理，比如患者的支架通过桡动脉入路完成，需要关注穿刺部位近心端，即患者的上臂有没有肿胀、疼痛出现，或者穿刺远心端，即手掌、手指有没有麻木、紫绀出现。如果出现类似情况，要及时通知护士或者医生。 如果患者是从股动脉入路完成手术，即从大腿根完成的手术，要关注大腿的背侧有没有肿胀、患者的足背动脉搏动情况。同时要观察下肢的皮肤颜色，有没有明显紫绀，如果出现异常情况，要及时通知医生及护士。同时关注患者的生命体征，比如心率是否增快，血压是否比术前降低等。

急性心肌梗死通过心电图可以定位，有些患者是急性下壁心肌梗死，有的患者是急性前壁心肌梗死。还有一部分患者从心电图上不能定位，但是做造影以后，可以判断导致心肌梗死的血管位置。如果患者是回旋支或者右冠状动脉闭塞引起心肌梗死植入支架，这样的患者早期可以进行运动。当然运动要适量，能不能做跑步，要根据患者的总体情况来评估。根据患者有没有心衰的症状、心率慢不慢，再根据患者的心脏彩超、化验血的结果，即B型心房钠尿肽判断患者何时可以活动。 对于下壁心梗的患者，1-2个月以后建议做正常运动。但是对于前壁心梗的患者，因为前壁心肌梗死会导致心肌大面积坏死，患者可出现心功能不全，即左心衰。这样的患者可能会延缓其活动时间，根据其临床表现、心脏彩超的结果、化验血的结果，即B型心房钠尿肽。推荐在急性心肌梗死植入支架，术后2-6个月再进行适当活动，至于能不能跑步，要根据患者的具体情况，推荐患者做什么运动。

冠脉内支架植入术，一般从股动脉，即大腿窝，其次是桡动脉，指手腕部进行穿刺来完成手术。不同的入路有不同的优缺点，从股动脉入路，其相对比较粗，穿刺比较容易。患者术后需平卧8-24小时，平卧的时候患者比较痛苦。首先出现腰疼，再可出现腹胀，可能会增加患者的费用。因为股动脉比较粗压迫不好，患者可能会出现比较严重的并发症，即失血。可能需要封堵器封堵血管，这样患者平躺的时间会减少，痛苦的时间也会减少。总之，从股动脉入路相对比较安全，但患者的痛苦较多，另外会增加患者的费用。 桡动脉比较细，穿刺成功率比较低，但现在大部分中心都是从桡动脉入路，穿刺技术已不是问题。但是桡动脉比股动脉细，在做复杂冠脉病变的时候，进入的管子不能无限制增粗，可能给手术带来一些不便，可能需要再穿刺股动脉。但是穿桡动脉患者痛苦比较少，因为术后不限制患者的活动。但对于复杂冠脉病变，需桡动脉和股动脉同时使用。

实际上没有扩张性心肌炎这个说法，应该是扩张型心肌病。扩张型心肌病是各种心脏疾病发展到终末阶段的状态，根据患者的不同临床表现，采取不同的治疗措施，不同的生活方面的指导。扩张型心肌病患者可以活动，除非心脏功能已经非常差，达到4级以上，患者耐受不了任何活动。除此之外，1-3级的心功能分级，都建议患者进行适当的活动，增加患者的活动耐量，提高心脏的耐受能力。 扩张型心肌病患者除了活动以外，还要改善患者自身的生活方式，比如要控制患者的饮水量，要保证每天的出入量平衡。最好是负平衡，即出的相对多，入的相对少，这样才能延长患者在家里的时间，缩短患者入院的时间。对于扩张型心肌病的患者，建议晚饭以后缓慢的运动，比如今天走500m没有不舒服，明天增加到600m，逐渐增加活动量，提高活动耐量。

在疾病的治疗前，诊断非常重要，明确患者是心肌缺血，要进行冠心病的二级预防，即根据ABCDE方案进行救治。A指阿司匹林，B指β受体阻滞剂，C指调脂，还有戒烟，D指控制血糖，E指健康教育和健康锻炼。 很多患者拿心电图到门诊，问医生心肌缺血怎么治。首先得判断患者是不是心肌缺血，判断之前先看患者的性别，假设是27岁女性，得冠心病的几率几乎为零，这样的患者大可不必焦虑。假设是27岁男性患者，心电图出现异常，要根据冠心病的危险因素，先判断患者有没有三高、吸烟，其它不良的生活方式。假设患者的危险因素特别多，高度怀疑患者可能存在真正的心肌缺血，可能要推荐患者完善血脂、血糖、冠状动脉CT，或者冠脉造影的检查来明确有无冠心病。

侧壁一般是指在心电图上，通过Ⅰ、avL导联发现心电图异常，侧壁相对供血面积比较小，一旦发生缺血，相对不用过于担心。举个例子，中国地方很大，假设芝罘区发生了一些事件或者洪涝灾害，对于全国的经济收入影响不大，所以大可不必担心。但是一旦发生前壁的心肌缺血，比如山东省哪一年出现自然灾害，可能会影响到全国的GDP收入，要高度警惕。但是单纯从心电图上判断是侧壁的缺血，还得判断患者其它部位有没有可能同时合并心肌缺血。 单纯的侧壁心肌缺血，应该规范治疗，但是不要过于焦虑或者顾虑这件事情。一旦明确是侧壁心肌缺血，要控制好自己的危险因素，比如要把三高控制好，改善生活方式，管理好体重。同时要辅以药物治疗，比如ABCDE方案，进行规范的治疗，然后定期复查。