胡清林

甲状腺结节如果有钙化，根据其为粗钙化还是细钙化判断结节性质。通常如果是细钙化，临床怀疑恶性风险比较高，粗大的钙化或腺内钙化、腺外钙化，多是良性可能性较大。如果发现钙化需要做手术，术前一定要先做穿刺明确其良恶性。 如果怀疑患者是恶性病变，周围淋巴结也有转移，这一类患者还需做CT检查明确钙化结节对周围有无压迫。此外，部分钙化患者还要查甲功、降钙素、PTH等，需要排除其它疾病的可能性。

超声是一种声波，利用声波反射将体内有病变的问题通过声学信号转变成图像。甲状腺的超声检查无害，没有辐射，而且是甲状腺检查首选的方法。一年内可以反复多次的检查，特别是对甲状腺结节的随访，这是首选的检查方法。 临床中甲状腺如果有病变结节，有两个检查方法，第一种是化验室检查方法，查甲状腺功能有无改变；另一种为超声检查，以判断甲状腺有无结节。

通常情况下，如果甲状腺结节分到6类以上，均需进行穿刺明确结节性质。如果是恶性病变则需手术治疗。如果是3类以下，比如2类或者3类，有较明显、较大的包块，超过4cm或周围有压迫症状，也需要进行手术治疗。 其实超声分类还不能完全决定患者是否需要做手术，主要需根据结节的病理性质判断。如果是恶性病变，不论超声分到哪个类别，均需进行穿刺以及手术治疗。如果结节比较小，只有1cm，但是被分到了6c或者分到5类也需要手术治疗。6类以上结节均建议行穿刺以明确结节性质。

甲状腺主要转移方式是淋巴转移，首先是中央区、颈侧区。颈侧区主要包括锁骨，甲状腺癌很少单独出现锁骨转移。 甲状腺癌出现转移时，其实能最早发现的就是淋巴结转移，淋巴结转移需要依靠超声诊断。如果甲状腺癌出现远处转移，比如未分化癌很早会出现血行转移，但是不单纯是转移到锁骨，可能主要转移的是肺、脑或更远的脏器。

乳腺纤维肉瘤需要手术治疗。乳腺纤维肉瘤是比较罕见的恶性肿瘤，来源于中胚层的间叶结缔组织，可以是间叶肉瘤，也可能是纤维肉瘤，还有可能是血管肉瘤或淋巴肉瘤。其预后比较差，很容易出现血行转移，比如肺转移。手术治疗主要是以乳房单纯切除为主，因为淋巴结转移比较少。如果肿瘤侵犯到胸肌筋膜，需要连同胸肌的筋膜一并切除。放化疗对肉瘤疗效不肯定，所以发现乳腺肉瘤首选是手术治疗。 因此，在临床过程如果乳腺快速出现增大的包块，一定要到医院及时检查，明确诊断。

乳腺增生样疼痛主要是卵巢内分泌失调以后，雌激素水平升高而引起孕酮相对减少，导致患者出现周期性反复疼痛，所以与月经相关。 大部分患者其实只是在月经前或经期疼痛比较明显。偶尔部分患者月经前、月经后、月经期间三个时期均可出现疼痛。但是，大部分或者还是月经前和经期时疼痛更明显。如果患者在经期受凉或情绪比较差时，月经后出现乳腺疼痛可能持续时间较长，或在月经期工作压力或情绪比较差时，可能也会加重月经后的疼痛。

乳头溢液引起的导管扩张，一般情况下是因为乳头溢液以后引起乳腺增生、乳腺导管扩张，导管扩张内的积存物体引起导管及周围小叶增生。出现这一类的情况以后，如果又合并增生样结节需手术治疗。如果单纯是乳管扩张，比如小于2mm的这一类扩张，一般临床观察即可。 如果扩张乳管同时合并有咖啡样乳头溢液，这一类的患者需引起重视，要做进一步检查，比如做乳管镜判断有无乳头状瘤。同时还需注意如果有乳管扩张又有乳头溢液，而且是双侧都有。这一类患者还需要检查泌乳素，排除垂体瘤或泌乳素瘤的可能性。所以，单纯乳管扩张、乳头溢液不要轻视，需进一步检查明确病因。

甲状腺腺瘤手术的风险主要根据甲状腺腺瘤大小判断，具体如下： 1、如果是10-20cm的甲状腺大腺瘤，有可能对气管有推压，这一类手术风险较大，有可能引起喉返神经位置改变，导致气管软化，无法拔管； 2、如果腺瘤比较小，穿刺结果又是良性，可选择微波消融，这种微创手术基本不会出现风险； 3、如果腺瘤是2-4cm或者4cm左右，此类情况采取传统开刀手术，也可能出现喉返神经损伤。但是，目前这种风险比较低。 因此，总体来说甲状腺腺瘤手术比较安全。

如果甲状腺结节，比如是2类囊肿，3类腺瘤，一般比较小，超声形态也比较好，良性可能性较大，这一类情况都建议进行超声复查。因为良性肿块其实对患者的损害比较小。但是如果在短期内，比如3个月或半年复查1次，肿块总体积超过50%或宽超过20%，也需要做穿刺检查，主要是要明确肿块的良恶性。 所以出现结节一定要定期随访，根据变化情况判断其良恶性。

甲状腺穿刺有两种，一种是细针穿刺；另一种是粗针穿刺。细针穿刺即类似5ml的空针针头粗细。此穿刺术后只需局部压迫15分钟，就不会有大的问题。如果做粗针穿刺，其术后注意事项如下： 1、穿刺后注意观察1个小时左右； 2、如果是超声引导下穿刺，1个小时以后再复查粗针穿刺部位周围有无血肿，有血肿的患者，主要靠压迫后冰敷缓解。 临床较多使用细针穿刺，粗针穿刺相对比较少，粗针穿刺仅用于怀疑是甲状腺淋巴瘤一类的病变。所以，采用粗针穿刺时临床上应该引起重视。