程涛

椎管内肿瘤手术步骤，椎管肿瘤手术体位一般采用俯卧位或者侧卧位，侧卧时患者稍微俯点、前倾，肿瘤可见于脊柱任何节段和腰骶部，以胸段最常见。可以发生在任何年龄，以20-40岁之间的成年人占多数，按解剖部位分为硬脊膜外，髓外、硬膜内、髓内、三叉内，根据其病理可以分为神经纤维瘤、脊膜瘤、胶质瘤。这三种较常见，椎管内肿瘤良性较多，唯一有效的治疗方法是手术切除，大约3/4可以手术。通过手术切除治愈，手术步骤是一般后正中切口，然后做椎板减压，因为神经外科做相对较精细。具体步骤如下： 1、首先用X光机定位或者导航定位、确定肿瘤位置，然后根据位置设计切口，设计切口之后切开皮肤皮下棘上韧带，然后沿着棘突剥离肌肉；用高速磨钻把椎板切下，切下之后就可显露硬脊膜外肿瘤；如果显露硬脊膜下的肿瘤，需要纵行切开硬脊膜，切除髓内肿瘤还要延后正中沟切开脊髓； 2、切除肿瘤，在显微镜下精细切除肿瘤，切除肿瘤之后要把硬脊膜严密缝合，然后椎板用钛板、钛钉复位，保持脊柱的完整性，维持其脊柱的稳定性，关闭伤口手术就结束。

腰椎管狭窄最典型的表现是间歇性跛行。间歇性跛行是患者行走很短一段距离，比如100米或者几十米就出现臀部下肢疼痛、麻木，需要停下来休息。休息一会儿之后就感觉疼痛、麻木感明显好转，可以接着再走一会，再走一会之后又出现疼痛、麻木又需要停下来，所以叫做间歇性跛行。 有些严重的患者会出现大小便功能障碍，对于腰椎管狭窄，多数是因为腰椎间盘突出，后纵韧带肥厚或者黄韧带肥厚，或者是骨质增生。导致椎管狭窄，然后压迫神经出现症状，如果通过影像学通过临床症状确诊，患者又没有严重的心肺功能障碍。这时可以通过手术方式来减压，传统手术需要椎板切除、减压、固定、融合，手术创伤大、并发症较多，费用也较高，患者恢复时间较长、需要长期卧床。现在应用显微技术，做微创减压，创伤较小并发症少、费用低，患者痛苦小第二天就能下地活动。而且近几年微创通道技术发展迅速，通过微创通道技术，只要单侧开小口，就可以做到双侧减压。

神经鞘瘤特别是下胸段或者腰段神经鞘瘤也较多见，有些患者做了神经鞘瘤手术之后出现腿疼，可能是手术过程中损伤到相应的神经根或者术后出血，或者骨质压迫神经根引起。如果术后出现腿疼，处理如下： 1、做核磁了解有没有神经根受压，做磁共振了解其影像学情况，然后结合腿疼是哪根神经根支配，然后相应的节段有没有卡压情况；如果有，这时要尽快手术解除压迫； 2、如果是血肿压迫，要手术清除血肿； 3、如果是椎板复位过程中椎板有移位压迫神经根，这时要重新固定，然后解除压迫； 4、如果没有压迫出现腿痛，这时就需要神经营养类药物，然后针灸、理疗治疗。

神经鞘瘤是椎管内最常见的一类肿瘤，其属于良性肿瘤，如果神经鞘瘤在显微镜下能做到全切除，其复发率较低，所以这类肿瘤其实可以治愈。 神经鞘瘤如果能早期发现，出现疼痛、麻木症状就及时就诊。如果肿瘤不特别大，和周围结构粘连不特别紧，这时如果能就诊，更容易做到全切除。因为其是良性肿瘤，如果做到完全切除，术后复发的风险相对较小，所以能做到治愈的效果。

神经鞘瘤是椎管里最常见的一类肿瘤，而且是良性肿瘤，主要表现具体如下： 1、神经根性疼痛：主要表现为上肢或者下肢疼痛，颈、肩、胸、背部疼痛； 2、感觉障碍：肢体或者躯干部麻木、束带感； 3、运动障碍：主要表现为肢体无力、走路不稳； 4、直肠功能障碍：主要表现为排便困难、便秘； 5、膀胱功能障碍：尿不尽、尿潴留。 神经鞘瘤是良性肿瘤，如果肿瘤能全切除，复发率相对较低。所以如果出现上述症状，尽早做相应辅助检查来确诊，确诊之后尽早手术切除。

神经外科做神经鞘瘤一般选择小切口显微镜下手术切除，椎板是切开术后切除肿瘤之后做复位，这样对脊柱的稳定性影响小。目前常规应用椎板复位切除，对于较小的肿瘤，也通过通道在显微镜下做微创手术，不需要切开椎板，只是做小的切口然后把肿瘤切除，这样对脊柱的稳定性影响更小。现在神经鞘瘤手术，其实骨科和神经外科都在做，骨科做的是在肉眼下大刀阔斧、创伤较大、出血较多，患者术后也较痛苦，但是神经外科做相对较精细，切口较小。用显微镜椎板能复位，这样对脊柱的稳定性也小，术后患者很快就可以下地活动。

椎管肿瘤的分类具体如下： 1、根据肿瘤和脊柱水平部位关系，椎管肿瘤可以分为颈段、胸段、腰段和骶尾部肿瘤； 2、根据肿瘤的性质和组织学来源，可以分为良性肿瘤和恶性肿瘤。良性肿瘤主要有神经鞘瘤、脊膜瘤、海绵状血管瘤、皮样囊肿、表皮样囊肿、脂肪瘤等，恶性肿瘤主要有星形细胞瘤、室管膜瘤以及转移性肿瘤； 3、根据肿瘤和硬脊膜的关系，分为硬脊膜外肿瘤、硬脊膜内肿瘤。硬脊膜内肿瘤又分为髓内肿瘤和髓外肿瘤，髓内肿瘤主要是以神经胶质瘤占到10%，组织学类型带着有室管膜瘤，来自脊髓中央管表面的室管膜细胞，质地较硬，常有明显分界。星形细胞瘤，虽然恶性程度较低，但往往呈浸润性生长，脊髓组织没有明显分界、界限不清楚。神经胶质母细胞瘤较少见，但是恶性程度高，浸润性生长。髓外肿瘤常占到椎管肿瘤65%，大多数都是良性，手术切除效果较良好，常见有神经鞘瘤，占到椎管内肿瘤的44%。脊膜瘤也较多见，生长在脊膜内侧，占12%，多见于中年人。

椎管肿瘤手术风险具体如下： 1、髓内肿瘤风险比髓外肿瘤相对大，巨大的肿瘤和脊髓神经根粘连较紧密，手术风险相对较大，因为手术多数都需要全麻，所以有麻醉风险； 2、脊髓神经损伤风险，因为这些肿瘤和脊髓神经关系密切，在手术过程中有误伤风险，误伤之后患者肢体会出现瘫痪、疼痛、麻木，大小便功能障碍； 3、术中、术后出血风险，如果术后椎管内出血形成硬膜外血肿，需要再做手术清除血肿； 4、感染风险，可能有手术部位感染、颅内感染、肺部感染风险； 5、肿瘤复发风险。

椎管肿瘤的常见症状如下： 1、神经根性疼痛症状，如肢体上肢、下肢疼痛，颈、肩、胸、背部的疼痛等； 2、感觉障碍表现为四肢或者躯体部麻木感； 3、运动障碍表现为主要是肢体无力，直肠功能障碍患者出现排便困难、便秘情况； 4、膀胱功能障碍表现排尿费力； 5、脊髓受压时运动障碍先于感觉障碍出现，再加上除脊髓组织受压外，还伴有血液循环障碍、脑脊液动力学紊乱以及并发炎症和粘连等因素，因此患者的临床表现呈多样性和复杂性，另外部分患者会出现走路不稳、走路有踩棉感或者胸腹部束带感症状。如果有这些症状，要及时完善检查，明确诊断后尽早治疗。

现在做椎管肿瘤大多采用微创手术，如果患者没有瘫痪、没有脊柱稳定性明显下降，术后第二天可以下床活动，但是因为一般都是全麻手术，全麻后6个小时患者要卧床，一般到第二天基本上可以下床，因为现在神经外科显微手术，微创手术对脊柱稳定性的影响较小。 如果体质好的患者术后第二天下床活动没有问题，也建议患者能尽早下地活动，但是还要根据患者的实际情况、体质和对疼痛的耐受情况决定。因为有些患者对于疼痛耐受特别差，稍微活动就疼得特别严重，基本上术后第二天可下地活动。