石建军

脉管炎属于慢性病，是慢性炎症刺激导致血管进一步狭窄或血栓形成闭塞。但脉管炎会有急性发作期，急性发作期时在血管狭窄基础上，突然合并动脉内血栓形成，会出现剧烈疼痛，下肢远端和足部疼痛、发凉、麻木、感觉障碍等急性缺血表现。在急性发作期早期要积极给予抗凝溶栓治疗，包括扩血管治疗，改善血液循环。如果在这些治疗基础上，症状进一步加重，出现肢体颜色改变，缺血进一步加重，需考虑手术治疗。 早期做过急性发作时进行取栓手术，取出部分血栓，很可能取出一小块血后会改变症状，包括进行血管内膜剥脱、人工血管搭桥术，这些治疗都可取得效果。但是如果急性发作后已经导致肢体坏疽，要及早清除坏死组织，避免引起全身中毒表现，比如肾功能不全，毒素吸收后引起最严重的并发症，病人无尿等情况可能危及生命。所以脉管炎是急性发作时，更应早期治疗。

血栓闭塞性脉管炎主要好发于下肢，但是上肢也可发生。血栓闭塞性脉管炎即慢性持续性的血管炎症，可导致血栓形成、血管闭塞，引起下肢疼痛、发麻、间歇性跛行、静息痛，包括局部组织溃疡。在血管方面主要是中小动脉，尤其膝下动脉为主，部分静脉也可受影响，受影响的静脉会发生游走性静脉炎。 在腿上可摸到一条索条状，做彩超可见，浅静脉里面血栓形成。但脉管炎不仅局限于中小动静脉，在大血管例如股动脉、髂动脉也会发生脉管炎。脉管炎跟下肢动脉硬化有区别，包括上肢，以前臂、手部末梢血管为表现，会引起缺血表现，手指发黑、破溃。所以血栓闭塞性脉管炎可发生于全身血管，但以下肢为主，下肢中小动脉受影响为主要特点。

血栓闭塞性脉管炎发生肢体溃烂，说明已经进入疾病的Ⅳ期，也就是肢体坏疽溃疡期。在这一期首先建议患者去正规医院治疗，不要自行在家换药。如果已经发生溃烂，要去当地正规医院就诊，去血管外科或周围血管科就诊，找专业医生、专业护理人员进行创面治疗。创面如果有感染，可早期进行清创换药，包括脓肿切开引流。 其次专业医生会进行血运评估，如果局部坏疽是因严重缺血引起，要想办法促进局部血流增加，比如扩血管药物治疗、介入治疗，或干细胞移植等方法增加创面局部肢体血流，血流增加后能促进创面愈合。这两种方法相辅相成，早期时可能对疾病认识不足，包括血运评估不足的情况，可能发生很多不良事故。所以建议发生溃烂时要及早去血管外科就诊，找专业医生对症治疗。

脉管炎的病人很常见，脉管炎的具体病因，其实目前并不清楚，可能跟很多因素有关，具体如下： 1、吸烟因素：在脉管炎的患者中高达65%，最高90%的脉管炎患者有长期、重度吸烟史； 2、环境因素：接触环境寒冷、潮湿，脉管炎患者在北方多发，因为北方气候寒冷； 3、遗传因素：这种情况少见； 4、疾病因素：激素功能紊乱也可导致血管收缩，导致血栓形成，引发疾病，包括自身免疫性问题，免疫检查结果会很高，包括外伤、创伤，导致长期血管炎症，刺激血管壁会引发脉管炎发生。

感染性腹主动脉瘤是在血管外科里比较棘手的问题，如果发生感染性腹主动脉瘤，首先要控制感染，控制全身炎症，在控制感染后，进行手术治疗。但手术治疗跟普通腹主动脉瘤有一定区别，普通腹主动脉瘤可以有两种方式，腔内格局是局麻下微创治疗、支架治疗和人工血管，但对于感染性腹主动脉瘤要手术治疗，在控制全身感染情况下需同时处理两个问题，先处理感染灶，清除感染灶后，进行人工血管置换，用人工血管搭桥术处理感染性腹主动脉瘤。 更棘手的问题是感染性腹主动脉瘤合并破裂，在感染还没控制时，发生腹主动脉破裂，这种情况死亡率很高，远期预后也不好。患有胸主动脉瘤、腹主动脉瘤，最怕血管破裂，尤其感染性腹主动脉瘤，局部炎症反复刺激，血管壁会更薄弱，更容易发生破裂，在这种情况只能冒着一定风险处理。对于普通腹主动脉瘤绝大部分高龄患者，进行微创介入治疗、支架植入，都可取得很好效果。

主动脉夹层首选检查方法是主动脉CTA，即CT下主动脉成像，这是快速简捷的方法。但在部分医院主动脉CTA不能开展，所以还有其他方法。根据主动脉夹层患者就诊时不同症状，可能早期检查也不同。怀疑有心绞痛可早期进行心电图检查，大部分主动脉夹层心电图没有改变，是正常心电图。其次可以做血管B超，主动脉B超。 主动脉夹层是血管内膜撕裂，往往彩超下可发现在血管腔内漂浮的内膜片，如果彩超可看见明显内膜片时，要高度怀疑是主动脉夹层。如果医院有条件，可进行CTA检查，如果没有条件可以转上级医院进一步检查。但主动脉夹层的金标准是主动脉造影，但主动脉造影是有创检查，需在导管室动脉插管，有创检查不会首选。山西省包括很多县级医院，64排CT、128CT都在普及，所以绝大部分医院都可开展主动脉CTA，可早期明确诊断。

血栓性脉管炎的治疗方法有很多，具体如下： 1、戒烟：吸烟患者必须戒烟，尼古丁对血管内膜是重度刺激，会导致疾病加重； 2、饮食：低盐、低脂饮食； 3、药物治疗：进行扩血管、改善微循环的药物治疗，在这基础上如果血运缓解，症状缓解，就不需进行其他治疗； 4、手术治疗：如果症状进一步加重，包括血栓性脉管炎已经导致远端肢体破溃，包括坏疽、静息痛。因保守治疗无效，要考虑手术治疗。手术治疗已经经历很多历程，早在十几年前手术以开刀为主。急性血栓形成时进行血栓清除，包括内膜剥脱，静脉动脉化，促进远端血流，取得一定效果，但效果不理想。近期随着微创技术发展后，进行单纯球囊扩张。目前很多患者通过介入球囊扩张也可改善症状，给患者打开一条血管通道，能缓解症状； 5、其他治疗方法：自身干细胞移植，其实血栓性脉管炎所有的治疗方法，目的是促进下肢远端血流。血流增加时症状会缓解、改善，包括破溃创面也会愈合。

胸腹主动脉瘤是主动脉扩张疾病，发生在两个不同部位，所以一般称为胸主动脉瘤或腹主动脉瘤。发生血管不同部位也会有不同症状，腹主动脉瘤或胸主动脉瘤，跟大家想象中的肿瘤不同，而该病是因血管扩张引起整个血管壁的瘤样扩张。胸主动脉瘤症状是由压迫部位决定，压迫喉返神经出现声音嘶哑，压迫气管出现胸憋气紧，压迫食道时出现进食困难。腹主动脉瘤也一样，腹主动脉瘤早期和胸主动脉瘤早期没有任何症状，只有在瘤腔进一步扩大时会出现症状。 有时病人不知道自己患病，所以肿瘤逐渐增大时出现腹痛、腹胀、腰背部疼痛，包括瘤腔进一步增大，压迫十二指肠后可出现肠梗阻，常见摩擦的肠道可出现肠瘘、肠破裂等症状。不同部位可有不同症状，也有不同部位的不同治疗方法。

腹主动脉瘤术后有包块要从两方面解释，具体如下： 1、选择不同手术方式会出现不同问题，目前大部分腹主动脉瘤高龄患者，全身疾病较多，选择主动脉支架的腔内隔绝术。腔内隔绝术后肿瘤没有切除，还在体内，只是通过支架阻断血流对血管壁压力，不会导致血管破裂，肿瘤还是存在，自身血管也还存在。支架植入大约半年后，瘤腔逐渐血栓化，逐渐萎缩，但还是存在； 2、如果选择开放手术，腹主动脉瘤切除加人工血管置换，这种病人如果术后出现包块时，就不是肿瘤的问题，要考虑腹壁切口愈合情况，有切口疝形成或其它问题。 所以根据不同情况不同的对待，瘤腔会缩小，尤其选择支架植入的瘤腔会缩小，但是需要时间，不会完全消失。

主动脉夹层Ⅲ型治疗具体如下： 1、严格卧床、禁止活动，卧床休息4-6周，控制血压。 2、止疼，剧烈疼痛会导致血压进一步升高，导致血管内膜进一步撕裂，增加风险； 3、控制血压，控制心率，缓解病人紧张情绪等。 4、目前绝大部分患者采取手术治疗，包括手术治疗主动脉夹层Ⅲ型患者，经历两个历程，早期进行人工血管置换。人工血管置换是对病人全身状况，尤其对老龄患者、高龄患者开放手术，人工血管置换是较大手术，围手术期会出现严重并发症，所以病人若不能耐受，会导致死亡。后期Ⅲ型主动脉夹层，绝大部分患者采取微创介入治疗。微创介入治疗是用带覆膜支架，堵住破口，通过微创手术，切开1cm的小切口，可达到很好治疗效果。