田风富

蛛网膜下腔出血是一个影像学表现，是由其它疾病导致蛛网膜下腔出现血性液体，最常见的是自发性蛛网膜下腔出血，原因大部分是颅内动脉瘤，颅内动脉瘤出血一般需要进行脑血管造影，明确诊断之后采用手术夹闭或介入栓塞将颅内动脉瘤解决掉，若不进行处理容易短期内发生再次出血，且死亡率增加一倍以上，所以自发性蛛网膜下腔出血很容易复发。创伤性蛛网膜下腔出血是继发性改变，一般继发于脑组织挫伤，或颅骨骨折，或开放性颅脑外伤。假设外伤稳定，一般不会复发，但是也可以出现其它后期变化，若出现硬膜下积液、蛛网膜粘连，患者发生癫痫或蛛网膜囊肿变化，需要大家注意。 所以蛛网膜下腔出血是否会复发因人而异，因病种不同而不同，特别是自发性蛛网膜下腔出血常复发，所以要注意及时行脑血管检查明确诊断，有动脉瘤及时手术。

烟雾病是异常血管性病变，由于颈内动脉末端狭窄，导致脑内供血不足，脑内异常扩张形成异常血管网。手术治疗一般是代偿性治疗方式，建立侧支循环或其它方法进行代偿，不是根治手术，是辅助延缓患者发生脑卒中。一旦手术成功，侧支循环在很长时间内比较稳定。 对疾病要有足够的认识，也要增强信心，特别是在手术之后需要注意生活各方面，不能吸烟、不能喝酒，因为烟和酒对血管内膜损伤较重。烟雾病手术之后通过注意生活方式可减少患者脑卒中的发生概率，可达到临床基本治愈，效果不错。

蛛网膜下腔出血多是由其它疾病导致的出血，最常见于自发性蛛网膜下腔出血，即颅内动脉瘤。手术不同，注意事项也不同，比如颅内动脉瘤一般是显微操作，操作要精细，注意保护脑组织，同时对肿物血管神经进行动脉瘤夹闭。脑挫伤导致的颅内压增高手术，叫标准大骨瓣开颅血肿清除加血管减压，骨瓣范围要足够，一般大于12-14cm，才能达到减压目的。 颅内动脉瘤治疗一般有两个方案，一是开颅手术夹闭，二是血管内栓塞治疗。外伤性蛛网膜下腔出血一般是脑挫伤或硬膜下血肿伴随变化，需要手术处理原发性疾病，包括硬膜下血肿清除、脑挫伤灶清除，或血管减压手术。

烟雾病手术治疗时间具体如下： 1、颅内外动脉外科手术，先分离头皮颞浅动脉，过程需约两个小时左右，找到脑内动脉起始端并吻合，需要2-3个小时，所以时间一般在4-5个小时甚至以上。还要根据患者血管条件，血管壁是否容易吻合或有效，手术时间因人而异； 2、颞肌贴敷手术或颅骨钻孔手术，时间相对较短，一般需要三个小时左右，也因人而异。 所以不能单纯说手术时间多长，因为同样患者不同的手术方式，手术者经验或习惯，手术条件不一样，时间也有所不同。进入手术室还有准备时间、麻醉时间，所谓手术时间一般是指从切开皮肤到缝合皮肤的时间。

蛛网膜下腔出血根据出血量大小，患者会有不同的临床表现，包括头疼、恶心、呕吐、颈项强直、颈部疼痛、昏迷等，一共分五级，具体如下： 1、Ⅰ级：没有头疼或轻微头疼，可伴有轻度颅神经麻痹表现，轻微眼睑下垂； 2、Ⅱ级：中度或重度头疼，伴有颅神经或颈项强直临床表现，但是患者一般清醒； 3、Ⅲ级：患者意识开始有变化，包括昏昏欲睡、意识模糊、叫不醒或叫醒之后又睡去，伴有颅神经麻痹，或偏身偏瘫、偏身感觉障碍、肢体无力； 4、Ⅳ级：患者出现昏迷、四肢强直、又叫木僵甚至抽搐； 5、Ⅴ级：患者出现深昏迷，呼吸声大或浅快或不平稳，血压升高或降低不平稳，甚至抽搐，出现濒死状态，随时危及患者生命。

烟雾病手术后有早期恢复和后期恢复，早期一般在手术以后24-48小时，最佳恢复期是1-3个月之内，3个月之后属于恢复后期。早期应该在床上进行肢体功能被动和主动锻炼，适应之后可以坐起、站立、适当下地活动。后期由少到多逐渐增加活动量，但是避免剧烈活动，容易产生脑供血不足，诱发癫痫发作或脑缺血发作。 对脑血管性疾病，特别是烟雾病，侧支循环建立时间一般较长，在6个月之后才开始建立，个别需要1-3年才达到稳定，需要后期长期随访和检查。烟雾病是一个代偿性病理变化，需要后期很长时间观察，需进行心脑血管造影检查，明确侧支循环是否建立。

蛛网膜囊肿手术以后注意事项具体如下： 1、保持患者安静，保持伤口干燥、清洁，尤其注意病理变化； 2、观察蛛网膜囊肿所致头疼、癫痫是否减轻或消失，了解蛛网膜囊肿手术以后效果，结合影像学检查，观察蛛网膜囊肿是否变小，或与之前相比有无变化； 3、许多蛛网膜囊肿早期，特别是分流手术早期，蛛网膜囊肿可能缓慢缩小，而不是立刻缩小，如果缩小很快容易产生颅内出血。手术以后要观察分流术，对于蛛网膜囊肿腹腔分流术的患者，还有观察腹部症状，患者有无腹部不适、恶心、呕吐、腹部切口炎症或不愈合，部分患者腹部也可产生腹腔内包裹性囊肿，需要做超声检查，以排除囊肿影响分流效果。

车祸导致蛛网膜下腔出血属于外伤性蛛网下腔出血范畴。外伤性蛛网膜下腔出血一般伴随其它原发性脑髓疾病，如原发脑挫裂伤、继发硬膜下血肿、硬膜外血肿或颅骨骨折。 从治疗来说，以治疗其它疾病为主。以脑挫裂伤患者为例，脑挫裂伤患者范围大者需要做开颅对出血灶清除甚至血管减压，颅内血肿、硬膜下血肿或硬膜外血肿占位效应比较明显，＞30mL以上患者表现偏瘫、意识障碍、昏迷，甚至瞳孔散大，临床叫脑疝，需要做颅内血肿清除手术。伴有蛛网膜下腔出血，一般没有很大占位效应，以治疗其它疾病为主，但是后期可能导致脑脊液循环障碍，产生硬膜下积液或脑积水，需要后期观察和做相应治疗，值得大家关注。

烟雾病分为儿童型或成年型，儿童型多发生缺血性表现，表现为短暂性脑缺血，发生一过性不能说话或一侧肢体无力，短暂性可逆性变化，病情加重后可能发生脑梗死，发生偏瘫、失语表现，部分患者可能出现癫痫或脑出血。 对于成年人来说，发生脑出血可能性比较大，需要与动脉硬化、高血压性脑出血相鉴别。对于高血压脑出血不典型的患者，或高血压病史不长者，也需要与此病相鉴别。出血一般发生在基底节区，也有发生在脑室内，患者出现头疼、恶心、呕吐、偏瘫表现。

蛛网膜囊肿腹腔分流术引流管粗细在1-1.5mm之间，分为颅内段、皮下走行段和腹腔段，颅内段囊肿一般比较表浅，长度在3-5cm，通过皮下隧道从头部到皮下，一直经过颈部、胸部，至上腹部。从腹部切口将腹腔段导入腹腔，放在腹腔，长度一般20-40cm。 小儿身体在生长，分流管长度固定，随着小儿生长之后个子长高，而分流管不能相应延长，后期需要更换分流管，以减少患儿颈部扭曲，或分流管产生牵拉断裂。