王晓栋

理论上所有深静脉血栓患者都推荐走路，走路能够有效预防血栓蔓延，但前提是走路不会造成生理不适。如果下地走路不会造成明显水肿，不会造成下肢肌肉明显的疼痛，建议行走。如果没有接受规范的药物治疗，没有及时纠正身体里血液高凝的状态，走路越多有可能会增加血栓脱落的风险。 肌间静脉血栓为下肢深静脉血栓里面较特殊的一种。肌间静脉即肌肉里的小静脉，通常直径不超过3mm。因为直径较小，所以发生血栓脱落，对肺动脉栓塞影响也很小。

下肢动脉系统发生堵塞时，原因可有以下几点： 1、动脉堵塞远端：如心脏或者主动脉血栓掉下来堵住动脉，这种情况大概占到50%以上； 2、下肢动脉硬化闭塞症：过程不可逆； 3、动脉恶性肿瘤浸润性或压迫性生长，后期可对管腔造成压迫，导致动脉阻塞。 如果是远端管腔堵塞，要处理远端的问题，即清除心脏血栓。动脉硬化闭塞症除把局部堵塞的栓子除掉后，还需要抗血小板药物、降血脂药物减缓动脉硬化的进程，防止远期再出现。如果是外在压迫，需要通过各种的手段清除。

主动脉血管撕裂主要见于以下两种情况： 1、主动脉夹层，各种原因造成主动脉管壁结构薄弱，或者造成血压升高破坏血管壁； 2、医院的各种操作，也有可能会造成医源性损伤，这种情况的发生率逐年增加。 主动脉夹层是造成血管撕裂最主要的原因。主动脉造成血管撕裂以后一定需要抓紧时间抢救，否则难以挽救患者的生命。医生如果抢救及时，基本不会对生命质量造成影响。

随年龄增长或有其它因素，如血压、血脂、血糖控制不佳，可致主动脉管壁结构发生改变，其弹性纤维减少，血管弹性变差，血管相应变长，导致主动脉迂曲。 通常认为主动脉扭曲包括下肢动脉扭曲，均为动脉硬化表现，常见于老年人。小于60岁的病人，体检提示有动脉、主动脉迂曲，需纠正生活习惯。动脉迂曲不会造成血管堵塞，但严重动脉迂曲为动脉血栓危险因素，可采取动脉迂曲矫正术，切除迂曲血管，通常99%动脉迂曲的病人不需要做手术。

主动脉夹层最常见的临床表现是胸痛，患者可有濒死性疼痛，多由于血管撕裂引起。其它少见的情况比如颅内血供受影响导致晕厥晕，出现内脏缺血和下肢缺血相应表现。 主动脉夹层好发于血压控制较差人群。如天气变冷、情绪激动造成血压突然增高，可对血管壁造成较大的损伤，导致主动脉夹层。其它情况还包括外伤性主动脉夹层、先天性疾病导致主动脉夹层较少见。

主动脉夹层非常凶险，既往医疗技术缺乏，诊断后无法得到有效治疗。当时主动脉夹层治疗需行开胸手术，停掉心脏后将破损血管切除修补，手术约需8个小时左右，风险较大，多选择保守治疗。 近年来已经有微创治疗，做小切口，于大腿根部放置支架即可解决70%以上主动脉夹层，保守治疗的性价比相对较低。但如病人年纪比较大，全身情况较差，即便是微创手术也无法耐受，可考虑保守治疗；如患者主动脉夹层较小，仅为局部破裂，同时病人的依从性很好或离医院非常近，病人自身有保守治疗的意愿，可考虑进行保守治疗。保守治疗是万不得已的选择，并非主流选择。

心脏主动脉的撕裂是延续过程。首先病变为心脏主动脉破裂。心脏主动脉由三层血管壁组成，如破损1-2层即为撕裂。患者极为痛苦，为濒死样的疼痛。 血管撕裂除剧烈疼痛外，在撕裂的过程中还会对主动脉分支造成影响，即撕裂到分支的开口，相应分支的血供受到影响。如果主动脉撕裂到头部血供开口，可能影响颅内血供；如主动脉撕裂影响到内脏动脉血供，可出现相应的脑缺血、心脏缺血、内脏脏器缺血等。 主动脉撕裂不仅是非常痛苦的过程，还会造成非常严重的后果。

大动脉连接心脏，有氧血液经过心脏泵入主动脉，再通过主动脉到全身。因此心脏主动脉破裂是非常凶险的疾病，约90%的病人会立即死亡，且无抢救机会。部分病人的运气较好，其破损处可不完全或破损处完全但被其他组织遮挡。这种情况病人可能得到抢救机会。 因主动脉联系到全身，包括心脏、头部、腹部脏器及肢体供血，主动脉夹层风险包括影响到供血脏器的血供，如心脏供血血管可在主动脉破裂时受到影响，导致心肌缺血，心脏骤停，造成心源性死亡；如颅内血供血管受主动脉夹层影响，可造成颅内血供减少，出现脑源性死亡；如肝脏、脾脏或肠道血供受到影响，可造成相应脏器坏死。 心脏大血管破裂是非常凶险的疾病，约90%的病人可能没有抢救的机会，剩下10%的病人即便到了医院，死亡率也很高。

大隐静脉血栓通常比较严重。正常大隐静脉的直径在3mm左右，很少会发生血栓。一旦大隐静脉发生血栓最常以下见两种情况： 1、本身大隐静脉有曲张，大隐静脉变成7mm、8mm甚至1cm以上，发生血栓； 2、大隐静脉只有2-3mm，但血黏度很高，发生血栓。 第二种情况较可怕，医生必须找出身体凝血异常的原因。这种情况较少见，更多见本身大隐静脉曲张的情况。因为大隐静脉直接和深静脉，也就是股静脉相连，所以是很严重的问题，在处理上医生往往也会更积极。

下肢股静脉血栓脱落最常见的栓塞部位为肺动脉。因静脉回流的方向是下肢静脉通过下腔静脉到心脏，再到肺，病人可表现为胸闷、气急。肺动脉可输送氧气，如果堵塞供血血管，可导致全身缺氧，病人可发生胸闷、猝死，也有可能造成脑栓塞、脑梗塞、心肌梗塞。如果本身是先天性心脏病的患者，股静脉脱落的血栓有可能到动脉系统里，造成冠状动脉和脑动脉栓塞，会出现相应症状。 所以，最常见的栓塞位置是肺动脉，比较罕见的情况下，还包括脑动脉栓塞和冠脉栓塞，以及其它外周动脉栓塞。