王振峰

主动脉夹层的手术是血管外科最大的手术之一，所以手术风险比较大。但随着介入手术技术的改进，随着运用器材的改进，随着手术方法的改进，随着手术医生经验的不断改进，可以把胸主动脉夹层的风险降到最低。胸主动脉夹层手术的成功率超过90%以上，达到这个数值是通过完善的术前准备，术前合理的控制血压，控制心率，完善病人的心肺功能等方面实现。手术中对麻醉的评估，麻醉医生和手术医生的互相配合，这样会增加释放支架时的成功率，尤其是在释放支架的一刹那间，要求将血压降到很低的水平，如果麻醉医生和手术医生密切配合，通过麻醉医生合适的降血压，手术医生恰当操作，手术成功率会明显提高，基本上在医院手术的死亡率低于3%以下。

血管通路对于透析的病人就是病人的生命线，要求积极在临床上护理。首先要教会病人怎么摸震颤，怎么听震颤。对于血管外科大夫，对于透析室大夫，对于肾内科的大夫，需要关注病人流量，需要定期做超声，定期去触摸震颤变化，是不是由过去的震颤变为搏动。同时对于这样的病人，要求病人不能突然出现血压低，出现了拉肚子等情况要积极处理，因为拉肚子以后病人血容量会低，血压会低，瘘会堵掉，所以对于瘘的观察要十分仔细，透析之后局部压多长时间，压多大的力量，有没有出现新鲜出血，有没有出现血肿，都需要密切观察。有的病人可能因为压迫时间长，所以把瘘压闭了，在临床上需要进一步处理。

血管透析通路都是通过血液来进行透析，来排出毒素，机器反复使用，要求消毒要非常严格。这样的机器非常昂贵，最便宜的也要几十万元，有自带的消毒装置。在做完第一个病人以后，会将机器装入消毒液，进入消毒模式，通过运行这个模式，达到消毒的目的，同时透析用的焯水都是无菌的。焯水和透析液本身无菌，再加上机器自带的消毒方式，达到了净化的目的，通过医护人员透析时的严密无菌操作，防止污染，这样透析的病人不会因为消毒不严带来感染，带来传染性疾病的危险。

下肢静脉血栓会造成致命性肺栓塞，初形成下肢静脉血栓不稳定，可以在某种情况下松动脱落，由下肢到了病人的肺动脉，可以造成肺栓塞，严重的情况下会致命。针对这个情况，临床上出现了下肢静脉滤器的概念。在下肢静脉和病人的肺动脉之间建立一个东西，这个东西起到筛子的目的，脱落的静脉血栓往肺动脉去的过程中，这个筛子就把血栓拦截下来。滤网也就是筛子的意思，滤网能达到拦截直径超过0.5cm以上的血栓，直径低于0.5cm以下的血栓其实对人类来说危害并不大。＞0.5cm甚至1cm的才会造成致命性肺栓塞，而筛子在这个部位正好拦截了这些大血栓，防止病人下肢血栓导致致命的后果，起到了预防致命性肺栓塞的目的。

小腿的肌间静脉在深静脉血栓里面是最轻的一种，和其它深静脉血栓比起来，危害比较低，不会带来血栓后遗症的问题。但因为肌间静脉血栓并不能减少肺栓塞的发生，现在临床上也非常重视，要求如果发现了肌间静脉血栓，首先要制动，然后要口服抗凝药或皮下注射抗凝药。口服抗凝药可以用华法林，可以用利伐沙班来降低风险。同时对于特殊病人，如病人近期要做手术，这个病人可能是肿瘤病人，高凝趋势得不到缓解，达不到消除目的时，可能需要放置下腔静脉的滤器。对于手术病人可以放置可回收的滤器，也可以选择放置临时滤器，也可以选择放置永久滤器，可以根据情况决定，在临床上不应该忽视下肢静脉血栓。

下肢静脉血栓查时，首先是患者的自己的症状，用三个字来形容，肿、憋、红，往往病人突然出现左腿突然比右腿肿，而且肿的非常厉害。病人往往有憋的表现，有的病人表现为憋胀，有的病人表现为憋痛。患肢比对侧肢体皮肤明显发红，可以表现为鲜红，但大多数人表现出来的是暗红表现。如果有这些表现，提示可能出现了下肢血栓。出现了下肢血栓，怀疑诊断时，需要去做化验，查病人的D-二聚体是否出现了明显增高，同时需要去做彩超检查，彩超可以明确下肢静脉里是否有新鲜血栓、旧血栓，明确部位以及程度。 通过患者肿、憋、红的症状，通过D-二聚体、彩超检查可以明确下肢深静脉血栓的诊断。诊断后要针对进行治疗，通过卧床休息、口服药物，通过放滤器从而达到治疗的目的。

下肢动脉闭塞的治疗方法有三种： 1、保守治疗即药物治疗； 2、手术治疗； 3、介入治疗。 下肢动脉闭塞保守治疗，可以口服扩张血管药物，现在临床上有贝前列素、西洛唑。同时可以口服其它抗血小板的药物。如果病人合并高血压、高血脂，还需要服用降脂药、降压药，有血糖高的病人还需要服用降糖药。如果用保守治疗的方法解决不了问题，可以做手术。传统手术可以做搭桥。根据部位来分，可以从脖子搭到脚，可以从大腿搭到小腿，可以从髂血管即肚子里搭到大腿，从而来达到缓解远端肢体缺血的目的。随着介入技术的进步，现在做传统的手术越来越少，都是通过介入的办法，在股动脉通过穿刺，可以通过球囊扩张，可以通过放支架来达到治疗目的。所以临床上现在一般来讲保守治疗、药物口服、介入治疗的办法使用较多，传统手术越来越少，但并不是介入手术能够完全替代。

下肢闭塞分期不同症状不同，下肢动脉闭塞最早期出现的症状是下肢跛行，往往病人有这样的主诉，走路300-500米就得歇5-10分钟，休息以后就会缓解，这种情况一定要小心下肢动脉硬化。如果没有得到合适的治疗，病情进展就会到Ⅲ期，Ⅲ期病人即使没有走路也会出现症状，表现为夜间静息痛，往往病人表现为半夜的时候，当大家睡得最香最熟的时候，也就是病人疼痛最剧烈的时候。如果病情继续进展，就会到Ⅳ期。Ⅳ期病人会出现远端肢体即脚趾头坏疽的表现，会发黑、干燥、指甲脱落，病人疼痛更加重，由过去单纯的白天疼的不厉害，变得晚上疼得很厉害，变为持续严重疼痛，即使打杜冷丁也不能缓解，所以对于下肢动脉闭塞的病变，Ⅱ期不能走，Ⅲ期晚上疼，Ⅳ期全天疼即白天和晚上都会疼痛。

主动脉夹层最常见的临床表现是痛。往往病人能够回忆起疼痛自哪一时哪一刻开始，而且这种疼痛往往是胸背部疼痛，这种疼痛可以表现为撕裂样放散样绞痛、钝痛。同时这种病人可以出现血压高、心率快，血压高到180mmHg甚至200mmHg以上，心率可以超过100次/分。所以针对胸主动脉夹层的病人，最重要的临床表现是疼痛、血压高、心率快。治疗上需要紧急降压、控制心率，如果出现出血、心率降低、血压低等破裂前兆的表现，需要急诊做手术。提醒大家如果出现剧烈疼痛，伴有血压高、心率快的病人，应该尽快去急诊室就诊，不要延误治疗，贻误病情，防止可能带来的生命危害。

无论采取导管、采取人工血管还是用自体静脉和动脉结合起来，这种管道都是后天的，都不是先天固有的，有它的使用寿命。对于血液透析的病人，要求每分钟的血液流量至少要达到200ml以上，对于透析的病人，要关注每一个病人流量是多少，如果这个病人的流量低到160ml以下时，可能就会出现透析不能完成或透析不充分，会给病人带来一系列问题，所以需要关注透析流量。可以通过物理检查的办法，触摸病人的瘘可以听到震颤，感觉到震颤是否有变化，可以通过听诊的方式，是否有吹风样杂音，杂音和过去比有什么样的变化，如果出现变化以后，应该怎么处理。可以通过球囊扩张的办法，可以通过近端血管翻修的办法，来达到让流量重新到200ml以上，达到透析的目的，从而缓解病人的症状，提高生活质量。