熊会玲

不稳定型心绞痛需与以下疾病鉴别： 1、急性心肌梗死：是血管急性闭塞导致的心肌细胞坏死，发作症状重、疼痛持续时间长，伴有其他全身症状，如焦虑、烦躁、大汗，甚至恶心、呕吐，心电图出现动态演变伴心肌酶升高； 2、主动脉夹层：是致命性的急性大血管病变，表现为突发后背部、胸背部撕裂样疼痛，疼痛刚开始即达到高峰。患者多伴随高血压、动脉粥样硬化等高危因素，通过主动脉CTA可以鉴别； 3、反流性食管炎：与饮食、体位有关，通过冠脉造影、胃镜相鉴别。

心绞痛夜间发作的原因如下： 1、夜间人体受迷走神经支配，可以使血压降低、心率减慢，导致冠状动脉供血不足； 2、夜间睡眠可引起噩梦出现，导致精神紧张、心率增快、心肌耗氧量增加，诱发心绞痛发作； 3、夜间人体处于平卧位，回心血量增加引起心肌负荷增加，导致心绞痛的发作； 4、晚饭后饮水少引起血液黏稠，诱发心绞痛的发作。 建议患者睡前避免看刺激性书刊、影视节目，以防夜间做噩梦；睡前饮牛奶、温水，有利于缓解血液粘稠度。此外，适度运动半个小时，使身体疲乏，能够较快进入深睡眠。

运动可使心率增快、心肌耗氧量增加，常诱发心绞痛的发作，但心绞痛发作的患者也不主张长期卧床休息，以免导致心肌耐量下降、心功能下降。所以心绞痛患者也需进行科学的运动锻炼，临床推荐患者做六分钟步行运动试验，即六分钟之内步行450m属于正常心功能，如六分钟之内步行未达到450m，甚至＜370m说明心功能差，建议逐步加大运动量，同时保证无不适症状，逐渐增加患者的运动耐力。

心绞痛属于冠心病的一种类型，冠心病的发病机制复杂，与遗传因素、个人因素、饮食因素、精神因素等各方面有关，分为可逆因素、不可逆因素两类，如年龄属于不可逆因素。临床上，心绞痛不能治愈，但可以通过某些措施积极控制。首先改变不健康的生活习惯，按时作息、避免过度劳累、精神紧张、熬夜；并遵循健康饮食，以低脂、低盐、低糖饮食为原则。此外，戒烟限酒以及减肥、控制体重，是预防或延缓冠心病发展的重要因素。同时注意规律服药，切记不可擅自停药。

心衰患者的预期寿命取决于心力衰竭的原发疾病，如原发疾病轻且为可逆性疾病，甚至可转变为正常心脏，预后相对较好。原发疾病较重，如扩张性心肌病、肥厚性心肌病患者，预后不佳，后期需要心脏移植或三腔起搏器植入。随着现代药物的发展，各项治疗手段的进步，患者可能多生存10-20年。建议在医生指导下终身服药，保持情绪乐观、避免诱发心衰等因素，如避免受凉、劳累、激动、用力，以减少心衰发作的次数，使用抗心衰金三角药物，包括β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、RAS系统阻断剂，延缓患者的生存率、减少住院率，提高患者生活质量。

心衰患者传统的治疗药物包括强心、利尿、扩血管，扩血管药物一般可以应用，通过扩张周围小动脉、小静脉，减轻心脏后负荷、前负荷，从而改善心衰的症状。2016年欧洲心衰指南提示收缩压不低于90mmHg，即可使用扩血管药物，但临床实际情况与指南存在一定差距，建议低血压患者应慎用。若有必要，需在血容量充足的情况下使用，使用时密切监测血压，随时调整药物用量。

心力衰竭的治疗方法如下： 1、病因治疗：冠心病引起的心力衰竭，建议常规抗血小板、稳定斑块；高血压引起的心力衰竭，建议控制血压；甲亢引起的心力衰竭，控制甲亢； 2、抗心衰治疗：即金三角药物治疗，包括RAS系统阻断剂，如ACEI、ARB类，β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂，三种药物组合可以延长患者生存率、减少患者住院率、提高患者生活质量。如利尿剂，适用于急性左心衰、急性右心衰，可以减轻心脏负荷。其次，扩血管药物、强心药物，均可改善患者心衰症状。此外，必要时可以进行心脏三腔起搏器置入、心脏移植手术。

合并低血压的心力衰竭患者，首先应明确低血压的病因，如血容量不足所致，需要补充血容量；心肌收缩力下降所致，在电解质正常的情况下适当给予强心剂，如西地兰、地高辛片。其次分清左心衰竭、右心衰竭，右心衰竭同时合并低血压慎用利尿剂，需要先补充血容量扩容；左心衰合并低血压可以适当给予利尿剂，同时紧密监测血压，必要时给予血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺，提升血压。心力衰竭合并低血压的预后相对较差，死亡率高于高血压合并心力衰竭者。

部分心绞痛患者可导致猝死，发病原因如下： 1、急性心梗：心绞痛频繁发作，由血管狭窄变成完全闭塞，导致心肌急性缺血坏死，引起猝死； 2、恶性心律失常：如室速、室颤等，可随时致命。 对于上述高危心绞痛，建议患者规律服药、定期复查。日常保持情绪稳定、按时作息，不要过于劳累、激动；戒烟限酒，饮食以低脂、低盐，清淡为原则；尤其冬天冠心病猝死患者较多，建议患者保暖，避免寒冷刺激引起血管痉挛、急性闭塞，导致心肌梗死猝死。

心绞痛患者出院后注意事项如下： 1、规律服药：避免不遵医嘱擅自停药，以免心绞痛反复频繁发作，甚至出现急性心肌梗死、恶性心律失常等病情变化； 2、避免诱因：不可饱食、高脂饮食、高盐饮食，避免过度劳累、情绪紧张，以及过喜、过悲等因素；避免寒冷，以免寒冷刺激诱发血管痉挛，导致心绞痛的发作；避免过度用力，尤其老年人便秘，用力排大便时易出现血管急性闭塞、心肌梗死； 3、定期复查：根据血压、心率变化，及时调整药物，出现紧急情况及时拨打120到医院就诊。