毕擎

股骨头坏死基本上是股骨头中央压力增高，但是有些股骨头坏死会分期。目前在髋关节镜下做股骨头坏死都是FicatⅠ型、Ⅱ型病人，甚至是Ⅲ型。在髋关节镜下把股骨头的硬化带，即坏死的这一部分清理掉，镜下减压清除。清理以后如果有必要，再填充新鲜骨头进去。髋关节Ⅳ期病人已经塌陷，如果软骨面还是完整的，也可以在髋关节镜从头颈交界位置把软骨打开，打开看到里边坏死的骨以后把其清理掉，再用新鲜的异体骨、人工骨填充。有些情况下还会注射促进骨头生长的因子，比如PRP、SVF等，以便让股骨头再血管化。

如果5个膝关节韧带同时损伤，每个韧带的修复手术费用肯定是累加的，其不光涉及手术费用。前后十字韧带损伤，只收韧带损伤的手术费用。但是前后十字韧带损伤会涉及固定耗材，一般浙江省前十字韧带损伤，如果取的是自体肌腱，耗材在8000元左右，前后十字韧带损伤加起来是16000元。如果发生内侧副韧带损伤，内侧副韧带需要用固定铆钉来修复，一般一个固定铆钉的费用在4000元左右，如果用2颗，这时就需要再增加8000元。如果病人有髌韧带损伤，也需要用2颗到4颗固定铆钉来修复。 假如病人是PLC损伤，就是外侧副韧带复合结构损伤，根据使用的耗材量加上手术费用。该费用基本上是损伤越重费用越高，但是后续还包括深静脉血栓等其它神经血管损伤及并发症处理的费用，该费用在20000-60000元不等。

早上一早爬起来突然出现脚踝疼痛，这个概念非常大。有些病人跟骨下有囊性改变，即滑囊炎往往是有骨刺的，这一类病人喜欢运动、喜欢跑步，这时早上爬起来，刚刚一落地时脚特别痛，但是走两步以后疼痛反而会缓解。这个基本上考虑是足底滑囊炎和足底筋膜炎。 踝关节因为其本身周围肌肉不多，踝关节周围都是肌腱、韧带，关节腔里边有滑膜在，实际上踝关节跟手一样，有些残疾人两个手没有，练练踝关节都可以练的像手一样的功能。所以其有前面的伸肌腱和后面的屈肌腱，如果出现疼痛是不是因为小腿，因为前一天比如运动过度、前一天其它原因出现小腿肌肉痉挛，这时会出现胫前肌、腓肠肌牵拉，出现疼痛。所以这种情况建议晚上用热水泡脚可以改善血液循环，如果持续疼痛包含足背肿胀、甚至出现凹陷性水肿，就要请专业医生检查才更加可靠。

脚踝内侧疼是比较复杂的，首先要看到底有无平底足、跟骨外翻。跟骨外翻、平足以后，脚踝的舟状骨会增生，这种人的运动能力比较弱。如果这种人要运动，脚踝内侧靠近舟状骨的地方就会有一块骨头突出，这块骨头会一直疼痛，这时如果拍个跟骨轴位片就会发现跟骨属于外翻出去的。 扭伤以后三角韧带损伤掉，踝关节经常会扭伤，尤其是女孩子喜欢穿高跟鞋，走楼梯崴伤。这个损伤又分成旋后和旋前跟垂直压缩损伤，如果是旋后外旋型的、旋前外旋型的、旋前外展型的，损伤地方都会产生内侧的牵拉损伤。如果是踝关节扭伤，没有发现或者没有重视，距腓前韧带和跟腓韧带或者距腓后韧带也损伤，比如旋后内收型损伤，久而久之以后因为踝关节不稳定造成距骨内侧经常跟内踝地方撞击，也会出现疼痛。所以不同病人的情况是不一样的，如果出现长时间的疼痛建议就诊。

脚踝处范围非常大，把踝关节分成内外踝、前踝和后踝。如果是脚踝处软鼓包，最多见的是伸肌腱的腱鞘炎，因为喜欢运动、喜欢走路的人，时间久了以后肌腱反复摩擦会产生囊肿。这种囊肿如果非常大，只要把其按破即可，但是抽掉后有可能会再复发。 内外踝一般发生包块的机会不大，如果发生包块基本上考虑是损伤。但是如果在后踝下关节跟腱处，因为其长期的跟腱磨损，比如打羽毛球、喜欢登山，产生骨赘，医学上叫Haglund畸形。 这时也能摸到一块硬硬的薄块，很多人会把它描述成骨质增生，这种病人做登山运动或者做剧烈运动，比如打羽毛球往后面退时，会猛烈感到跟腱疼痛，甚至有些蹲下去的就会疼痛。 囊肿基本上是与走路、跑步有关，走路以后、跑步以后就会出现疼痛，就会鼓出一块软软的包块，这是囊肿表现。如果真的分辨不清楚，专业医生也会随时诊断、把关。

髋关节都是双侧的，都分左、右。一般病人因为右侧属于优势肢体，用的比较多，所以产生的损伤相对多见，但是左侧有时也会出现相应的问题，因为髋关节镜基本上包含在关节囊腔里的手术，所以其产生的问题都是在股骨头颈结合部位增生。 另外在髋臼缘发生骨质增生，如果在髋关节镜上形成正常的解剖结构，这时首先镜下定位要准确到该部位，因为有时操作不熟练、解剖结构搞不清楚，很多都是无用功。如果在术前明确把CT、磁共振仔细阅读以后，就会明确其在哪个部位。手术中完全定位以后，只要把真正的骨赘顺利磨掉，磨到正常解剖结构即可，不需要过度清除。手术以后缝合关节囊、清除骨赘，这类病人往往效果非常明显，而且恢复得非常快。这类病人做完手术以后，建议其手术以后的2-3天就可以开始活动。

髋关节镜手术要根据病人的情况，比如单纯的盂唇修补，如果手术中修复的比较可靠，这种病人基本是即刻恢复。髋关节撞击症无论是Cam撞击还是Pincer撞击，因为其都是骨性结构增生，把影响髋关节活动的骨赘跟撞击因素去掉以后，这种病人基本上都是即刻恢复。有些是髋关节滑膜炎跟游离体，如果滑膜炎同时控制炎性症状，这类手术如果做的比较好，基本上恢复都在1周以上。 建议手术病人2-3天以后开始慢慢的进行功能康复，但是有些病人是圆韧带损伤、有些是软骨损伤、有些是股骨头坏死做髓心减压，在髋关节镜下辅助减压等这些病人，甚至还有些病人在髋关节下进行植骨。这类病人都需要有愈合过程，软组织的愈合过程需要2-3周，骨性愈合过程往往需要3个月左右。所以根据每个不同的病人，下地开始活动的情况也是不一样的。

髋关节镜目前只能做前入路，后入路不一定能到位，会损伤坐骨神经。钻孔减压主要针对骨关节炎和股骨头坏死，所以一般情况下都从前方进钻孔减压。 前方进行钻孔减压，要注意选择的部位，术前判断CT和磁共振，主要是在一区、二区还是三区，有时软骨并没有损伤，是软骨下骨损伤，所以判断位置很重要。 如果位置判断准确，这时只需钻1-2个孔减轻里面的压力，钻到孔以后有血出来，出现骨髓往外面冒就达到减压的效果。髋关节是圆的，很多操作器械都是直的，所以要根据不同的体位、不同的病人选择不同的区域，在手术之前必须做好充分准备。

髋关节镜的手术体位如下： 1、目前比较流行的是仰卧位牵引、上下肢内旋，整个下肢在牵引下内旋，比较容易操作的体位； 2、特殊体位，45°牵引内旋下的偏侧卧位，这种情况往往做外侧或者外上方的病变比较多见，因为每个医生的情况不一样，平卧位牵引下肢轻度内收再内旋，基本上牵引重量把关节囊牵开约1cm左右以便于器械能伸进去，以这种力量为重。但是牵引时间不能超过1小时，否则时间长以后，会产生坐骨神经的牵拉损伤。牵引时基本上根据不同体位，有时病人的游离体在内侧，有时在下方，所以这时在牵引的过程中还会不断变换体位，譬如屈髋、内旋、内收等。

髋关节镜的手术后遗症有两种情况： 1、髋关节镜手术要求有熟练的手术过程，开始入路时了解不够透彻容易损伤周围的皮神经； 2、血管实际上在髋关节囊的内上方，所以早期手术并发症是损伤血管神经会出现肌肉疼痛； 远期因为把髋关节外上方的关节囊韧带清除掉以后，没有及时做吻合或者做稳定性手术，远期会造成股骨头向外上方脱位； 导致股骨头半脱位、股骨头跟髋臼发生局部应力较大的撞击，这时病人走路会出现另外一种表现，即出现疼痛且这种疼痛往往是在下楼梯时过度屈髋产生的疼痛； 髋关节镜手术是高难度的手术，因为掌握这个过程需要时间，所以需要医生完善技术，这是很重要的一点。