林海

小儿膀胱输尿管反流检查方法如下： 1、临床上如果碰到孩子出现泌尿系感染或者腰痛、腹痛，首先选择B超检查，泌尿系彩超无创、简单，是膀胱输尿管反流筛查的重要手段，优点在于不需要任何造影剂，没有放射性暴露，安全、无痛、无创，而且可以反复多次检查。彩超检查可以看到膀胱输尿管反流的输尿管肾盂扩张、膀胱充盈，孩子憋尿排尿的时候可以看到排尿期输尿管肾盂宽度较前有没有增宽，也可以对膀胱输尿管反流起到一定诊断作用，彩超也可以作为膀胱输尿管反流手术后的定期随访； 2、排尿性膀胱尿道造影是目前诊断膀胱输尿管反流的金标准方法，可以显示反流程度及膀胱尿道的解剖细节，能够鉴别有没有后尿道瓣膜、输尿管旁憩室。患儿要接受较大剂量的放射性，而且还要留置导尿管，增加尿路感染的风险； 3、肾核素显象是诊断急性尿路感染和慢性肾损害、肾瘢痕的金标准，近年来越来越多用于评估手术前后肾功能和随诊； 4、尿培养及药敏试验，适合合并有感染的患儿。

膀胱输尿管再植手术是最迅速、最成功的能够纠正膀胱输尿管反流的方法，目前手术的成功率高达95%-98%左右。五度反流手术后可能会变成二度，一度反流，患者经过抗生素治疗一段时间，最后基本都能够治愈。 目前大部分膀胱输尿管反流的孩子并不需要手术，接受手术的患儿属于一少部分，五度以上反流、重度反流、反复泌尿系感染患儿，通过保守治疗不能缓解，才接受手术治疗。手术方式有膀胱内或者膀胱外手术，或者膀胱内和膀胱外结合手术，分为开放手术、腹腔镜气膀胱手术，甚至是机器人腹腔镜手术。输尿管再植手术包括黏膜下隧道、乳头再植或者半乳头再植。

儿童重复肾术后并发症，最主要的有下面几点： 1、出血：手术中会结扎上肾的动脉和静脉，还要切除上半肾，术中或者术后可能存在结扎血管脱落或者切除肾脏的创面出血； 2、术后发热、尿路感染：早期多数是手术吸收热，一般术后第2天就会改善； 3、尿性囊肿：是重复肾比较严重的并发症，手术中可能损伤到下肾肾盂，尿囊会越来越大，如果放置引流管能够慢慢引流改善，可以不用再次手术处理。如果出现尿囊越来越大，没有减轻的症状，即使有引流管，也要再次手术干预； 4、输尿管残端感染：大约发生在20%左右的重复肾切除手术患儿身上，表现为反复的尿路感染，尿道外口囊性包块脱出，间断尿道外口脓性分泌物，如果用药物控制一段时间没有改善，必须再次手术行输尿管残端切除； 5、下半肾功能丧失：多数是因为在分离上下半肾血管的时候损伤到下肾的供应血管，损伤不可逆。

儿童重复肾手术，术后会在肾周放置一根引流管，主要目的是观察有没有尿液或者血性液体引流出来，术后有少量尿液或者少量血性液体引出来都属于正常现象。如果尿液引出较多，一天几百毫升尿液引出来，说明手术中可能损伤到了下肾的肾盂或者上肾的肾盂残留过多，上肾供应血管没有完全结扎，尿量多的时候可能100ml左右，甚至更多。如果没有出现损伤肾盂的情况，随着时间推移引流量会慢慢减少，少于10ml以下就可以拔除引流管。 如果引流尿液不减，反而越来越多，可能会再次进行手术干预，探查修复损伤的下肾肾盂，再放置输尿管内引流管和肾周引流管。如果拔除引流管过早，肾周有可能形成尿囊，并且逐渐增大，可能术后有少量的血性液体引出来，也属于正常现象。如果血性液体引流过多，特别是每小时超过200ml，考虑是不是损伤到了肾脏的血管，要及早进行手术探查、干预。

儿童重复肾的肾积水，大部分手术方式是重复肾输尿管切除，切除掉半个肾之后，剩下半个肾基本上保持原状，可能会随着小孩的长大而长大，但是，不能长到和对侧肾一样大，一般情况下没有特殊后遗症，对生活没有太大影响，发生尿路感染的可能性比正常肾要大一些。 重复肾输尿管切除，不管是开放手术还是腹腔镜手术，对输尿管的残端切除都没办法做到完全切除，大约会残留1-3cm左右的输尿管，输尿管残端有20%的几率会发生感染，有可能会再次接受手术切除治疗。重复肾的患儿接受手术，大部分没有后遗症，对生长、发育、生活各方面都没有较大影响。

小儿膀胱输尿管反流术的手术部位分膀胱内、膀胱外、膀胱内外相结合的手术，手术方式有开放性、腹腔镜气膀胱手术、高端机器人腹腔镜手术，具体操作如下： 1、最常使用的术式是输尿管膀胱再植术，把输尿管游离，在另外一侧输尿管的上方开一个口，做黏膜下隧道，把输尿管拉过去重新吻合，是目前最常用术式； 2、最简单的术式是通过内镜下在输尿管开口的地方进行药物治疗，目前在国外有进行，国内还没有行该类治疗方法方案； 3、机器人的治疗方案，费用相当昂贵，相当一部分医院还没办法开展，现在主要做的是气膀胱下输尿管再植手术。

小儿膀胱输尿管反流在小儿泌尿外科是大手术。小儿膀胱输尿管反流提倡进行膀胱输尿管再植手术，在拳头大小的空间里加入二氧化碳，再在膀胱上打3个小洞，通过腹腔镜器械操作，在极小空间里进行分离、切除、缝合，在手术分级上属于四级手术。 如果只是在膀胱镜下通过注射药物治疗，或者简单的膀胱三角区纵切、横缝，是简单操作，但不是常规操作。常规情况下，在气膀胱下行膀胱输尿管再植是大手术。

小儿双肾积水，特别是新生儿双肾积水，存在自行改善的可能，大多数患儿只需要保守治疗，饮食方面多注意，定期复查，特别是肾功能的复查。 肾功能正常的双肾输尿管肾盂狭窄导致重度肾积水，先手术治疗较重侧的肾积水，严重侧的肾积水手术结束1-2月后，再手术治疗相对轻侧的肾积水。对肾积水治疗有相当丰富经验的手术医生，也可以同时行双侧肾盂输尿管的成形术，可以避免两次手术，也减少了手术风险，减少了手术患者的经济负担。如果患儿出现肾功能不全，可以在B超定位下行双侧肾穿刺造瘘，缓解肾脏压力，穿刺半年后再根据肾功能恢复的情况，决定进一步治疗方案。

小儿轻度肾积水有一大部分会自愈，需要平时治疗过程注意观察、密切追踪，部分患儿在胎儿时期发现肾积水，可能是功能性的，就是一过性的，没有机械性梗阻，出生后1周、1个月、3个月定期进行肾脏彩超检查，密切追踪肾盂前后径。 如果肾盂宽度在生后复查过程中一直减轻，说明肾积水是功能性的，大部分都能够自愈。如果随访或者追踪观察过程中，彩超提示肾盂前后径越来越重，患者多数不会自愈，要及时进行手术干预治疗。

小儿膀胱输尿管反流术后复发，再次出现了反流，现在采取的最常见手术方式是黏膜下隧道，通过足够长的黏膜下隧道压迫输尿管，防止尿液反流。多篇文献都有报道，手术失败、反流原因是膀胱黏膜下埋植的输尿管长度和直径比例较小，导致膀胱压力上升时黏膜下输尿管段不能被充分压迫，失去防反流作用。目前认为膀胱黏膜下隧道的长度至少是直径的2.5倍以上，才能起到抗反流的作用。 现在还使用的一种手术方法是膀胱输尿管再植半乳头法，漂浮在膀胱内的输尿管长度至少要达到1.5cm以上，在膀胱充盈的情况下才能够尿液压迫输尿管阻止反流，如果放置进去，膀胱内的输尿管小，也不能起到防反流的作用，也会导致术后复发。