杨惠文

甲状腺癌复发要看残留甲状腺组织上出现的肿块性质，肿块是否界限不清、质地较硬，或颈部甲状腺淋巴引流的区域是否有淋巴结肿大、质硬，或淋巴结结构破坏，或肿大淋巴结里面有点状强回声，要考虑甲状腺复发、转移。如果病人手术时甲状腺全部切除，甲状腺球蛋白通常低或不容易测出。 复查时如果甲状腺球蛋白升高，并且经过几次检查不断升高，需动态观察，若不断升高，要考虑甲状腺癌复发或转移。

纵隔肿瘤以往均通过开放手术，胸骨正中劈开、前胸切口，创伤较大、出血多，术后病人并发症相对较多，最主要为出血、感染。现在大多可通过胸腔镜微创，创伤小，病人恢复较快。手术常见并发症有出血、感染、神经损伤，如膈神经、喉返神经损伤，后纵隔有胸导管损伤导致乳糜漏，食管损伤导致食管瘘、纵隔感染。 如果病人术后突然高烧不退，如39℃，要考虑出现食管损伤、食管瘘，纵隔感染，要做食管镜检查或食管造影。

甲状腺癌发展速度与甲状腺癌分型有关。甲状腺癌与其他癌症相比，发展速度较慢。甲状腺癌从病理学上分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌，乳头状癌恶性程度较低，生长较缓慢，预后相对较好。有美国学者对不同分期及不同手术方式的甲状腺乳头状癌的资料分析显示，五年生存率在90%以上，即使伴有颈部淋巴结转移的患者，生存率也无统计学差异。 国内有人通过对1173例甲状腺乳头状癌患者长达40年的研究，发现十年和二十年的无瘤生存率分别为83.5%和71.4%。滤泡状癌和髓样癌多数生长比较缓慢，预后比乳头状癌差。但未分化癌是一种侵袭性非常强，生长速度和转移速度非常快，预后极差的恶性肿瘤，从确诊起中位生存期只有3-7个月。所以，甲状腺癌的发展速度要看分型，乳头状癌预后最好，未分化癌预后最差。

甲状腺腺瘤手术后护理，首先常规监测生命体征，特别注意有无伤口内出血和呼吸困难，应该注意有无声音嘶哑、进水呛咳以及手足抽搐等。需要强调声音嘶哑应注意发生时间，是手术中发生还是术毕即刻发生、术后延迟发生。甲状旁腺功能低下不一定表现为手足抽搐、麻木，不典型症状还可表现为小呼吸肌痉挛，临床症状主要表现为胸闷。故术后患者胸闷除检查心肺功能和声带运动外，还应考虑甲状旁腺功能低下的问题。 术后给病人静脉输液，手术引流管保持负压吸引，经常检查引流管是否扭曲、阻塞。若引流液不能及时流出来，有一定危险性，会压迫器官。还要观察引流液的颜色和量，特别注意引流液是否快速增多，如果没有引流液，术后2-3天可以拔除。 全身麻醉未清醒的病人应该平卧，头侧向一边，使口内分泌物容易引出，避免吸入气管。麻醉清醒后病人可以半卧位，应该早期床上运动，争取在短期内下床活动。饮食在麻醉清醒后，恶心、呕吐反应消失后才可以进食。

开胸手术后护理较重要。做完开胸手术后，要注意胸腔闭式引流管的护理。一般开胸手术都会放一根胸腔闭式引流管，不要让引流管突出或接头松动、分开，不要高举胸腔闭式引流管的引流瓶，高于胸部，防止引流瓶的液体倒流。要注意引流管里引流出的液体或气体的量与色泽，如果短时间内出现大量新鲜血性液体，要及时报告主管医生，考虑胸腔在进行性出血，还要采取措施。 鼓励病人咳嗽，咳出痰液，可以拍患者背部，以利痰液咳出。开胸手术后6小时以上，麻醉清醒后，病人不要平卧位，可取半卧位，轻轻拍病人背部痰容易咳出。胸部手术除食管手术，一般可以早期进食，清淡饮食不可太油腻。

甲状腺结节和甲状腺癌是两个概念。甲状腺结节可有良性疾病，也可能是恶性疾病即甲状腺癌。甲状腺结节成人发病率约占4%，众多结节中5%-15%可能是恶性甲状腺结节，即甲状腺癌。分化型甲状腺癌中4/5表现为单发结节，2/3未分化癌表现为单发结节，有一部分甲状腺癌可能会表现为多发性结节。 甲状腺结节从形状、大小等方面描述，甲状腺癌从结节性质来描述，所以两者概念不同。甲状腺结节里是癌还是良性结节，要穿刺或手术切除后才能判断。

甲状腺瘤的危害主要是有引起甲亢或者恶变的可能，体积较大也会压迫气管导致呼吸困难，压迫食管导致进食困难。在临床上碰到过50岁左右的女性病人，有时突然感觉气闭到无法呼吸，醒着状态头转动时引起呼吸困难。甲状腺可能有问题，检查后发现甲状腺肿块很大，压迫气管。 所以甲状腺瘤增大会引起呼吸困难，还以为是太胖舌根后坠，其实不是，而是甲状腺瘤太大压迫器官引起。所以甲状腺瘤的危害除了恶变、甲亢外，还会压迫邻近器官。

颈部肿块常见有肿瘤、炎症、先天畸形。肿瘤又分为原发性肿瘤和继发性肿瘤，原发性肿瘤分为良性肿瘤、恶性肿瘤，临床常见有甲状腺癌、恶性淋巴瘤、胰腺癌。继发性又称为转移性肿瘤，原因很多，原发灶大多在口腔、鼻咽部、甲状腺、肺、纵隔、乳腺、胃肠道和胰腺等处。 炎症有急慢性淋巴结炎、淋巴结核、软组织化脓性感染。先天性畸形包括甲状食管囊肿、胸腺咽管囊肿或瘘、囊状淋巴管瘤、颏下皮样囊肿等。所以，要根据情况来定。

胸部损伤紧急处理分为入院前紧急处理和入院后急诊处理两部分。院前急救处理，首先要维持呼吸道通畅，控制外出血，临时固定长骨骨折，保护脊柱，不要进一步损伤。对开放性气胸要临时封闭，用凡士林封闭。如果呼吸极度困难，考虑张力性气胸，要穿刺，争取放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺针或胸腔闭式引流。 有下列情况需要急诊开胸，如胸膜腔内进行性出血、心脏大血管损伤、严重肺裂伤或支气管损伤、食管破裂、胸壁大块缺损、胸腔异物残留，这些情况要及时开胸处理。胸部创伤根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通，分成开放性胸部损伤和闭合性胸部损伤。根据暴力性质不同，又分为钝性伤和穿透伤。钝性伤病人多数不需要开胸治疗，穿透伤相当部分病人需开胸手术治疗。

胸闷、胸痛首先要区别是心肌缺血性疾病还是胸部外伤、呼吸道疾病，才能判断哪个科室就诊。询问病史，是否有外伤，如果外伤后胸闷、胸痛，要考虑胸腔积血、胸部损伤或肋骨骨折，先看胸外科。如果没有外伤史、突发疼痛，或平时有高血压、冠心病，要考虑心肌缺血性疾病，建议到心血管内科，排除心绞痛。 如果有咳嗽、感冒出现胸闷、胸痛，考虑肺部感染、胸膜炎，建议到呼吸科就诊。所以，要先问诊才能判断哪个科室就诊。建议年纪大的患者先看心内科较好，有外伤史到胸外科，有咳嗽到呼吸内科就诊。