杨坤禹

较多鼻咽癌患者常见症状为回吸性血涕，指患者在用力吸鼻子的时候，吐出的痰液中会带有血丝。主要是因为鼻咽癌为生长在鼻咽腔黏膜表面的肿瘤，表面的血管常常结构不完整，容易有出血附着在肿瘤表面。随着患者吸鼻子的时候会将鼻咽腔的黏液吸到口腔吐出，表面上会带有肿瘤表面的血丝。 对于反复有回吸性血涕的人群，需要特别注意，患者需要到医院进行相应的检查，比如到耳鼻喉科进行鼻咽镜检查。通过鼻咽镜能够看到鼻咽腔的黏膜表面是否光滑、是否有新生物出现、是否有肿块。如果存在上述情况，会对患者进行局部的病理学活检，从而判断是否罹患鼻咽癌。

疼痛为肿瘤常常伴发的症状，鼻咽癌有无疼痛与分期的早晚有明确相关性。较多鼻咽癌患者会伴有鼻窦炎，而鼻窦炎本身会出现枕部的疼痛；对于偏晚期的鼻咽癌，肿瘤会向周围生长。如果鼻咽癌累及到颅底的骨质，则会出现疼痛；如果再往上生长累及到硬脑膜，患者也会有明显的疼痛。 如果疼痛与肿瘤有明确相关性，说明患者鼻咽癌的分期偏晚，医生的治疗力度会更强。对于出现颈部淋巴结转移的患者，鼻咽癌伴发的淋巴结转移多数为无痛性包块。但如果肿瘤发生全身性播散，尤其累及到全身性的骨头，即发生骨转移，患者往往会出现显著性疼痛。

铂类药物于上世纪60年代进入肿瘤治疗的临床工作中，多年以来，铂类药物一直都是肿瘤治疗的一个侵蚀性药物。无论是临床医生还是药厂，都希望研发出更加有效、更加低毒性的化疗药物，因此国内在过去的几十年中，铂类药物也经过不断发展，目前有三代铂类药物。第一代指的是顺铂，在临床上是一个广泛使用的药物，第二代指的是卡铂或奈达铂，特点与第一代顺铂有所不同，消化道毒性反应如恶心、呕吐等副作用显著降低，但骨髓毒性，即骨髓抑制方面比顺铂要重。第三代铂类称为草酸铂或奥沙利铂、络铂，与顺铂相比，抗瘤谱有较为显著的不同。奥沙利铂目前是治疗胃肠道肿瘤最常使用的药物，而顺铂在胃肠道肿瘤中的使用越来越少。总而言之，铂类药物经过多年的发展，三代药物在临床上都有使用，其中使用最常见、最多的仍是顺铂。顺铂在头颈癌、肺癌、食管癌治疗中，都有基石性的地位。另外对抗肿瘤治疗而言，比较强调同步放化疗，指在放疗的同时，用化疗药物增加放疗敏感性，增加肿瘤的放疗效果。在临床实践中，常使用的药物仍是顺铂，大剂量的顺铂是临床上常使用的方案，在临床处理当中，会对医生提出比较高的要求，临床医生在治疗前，也会反复与患者沟通，要求做到必要的预处理措施，尽可能减少患者化疗相关性的不良反应。

鼻咽癌属于高度可治愈疾病，对于患者生存期与生活质量影响较小，大部分治愈的鼻咽癌患者均可重新回到工作岗位。鼻咽癌治愈率与分期关系密切，Ⅰ期患者治愈率超过95%，Ⅱ期患者仍有90%以上的治愈率，Ⅲ期和ⅣA期患者仍能够获得80%以上治愈率。 对于鼻咽癌患者，应尽可能利用合理治疗方式使其得到治愈，主要为精确放射治疗，还有化疗药物的合理使用。目前还可应用免疫治疗给患者带来更高的生存获益，通过合理使用现有的治疗方法，鼻咽癌总体治愈率超过80%。

大多数鼻咽癌患者在经过放化疗后可获得治愈，治愈后需要注意以下几点： 1、部分患者的医生会提出随访要求，鼻咽癌复发常出现在前2年，此为密切观察时期，要求患者每3个月到医院进行1次复查；在第3-5年要求患者每半年到医院复查1次；5年后患者只需要每1年返回医院检查1次即可； 2、对于部分患者，该病可能累及到颞下窝或翼外肌，要求患者进行张口训练； 3、患者需保持良好口腔卫生习惯，从而减少放射性龋齿发生； 4、部分患者可能出现内分泌功能异常，需要对于此类患者进行相应激素替代疗法； 5、由于鼻咽癌总体治愈后，患者生活质量较好，并不影响工作学习与家庭生活，因此要求患者尽可能回到治疗前生活社会状态。

部分鼻咽癌患者由于放射敏感性，可能存在放射抗拒。或者由于在治疗中出现特殊情况，患者随访期可能会出现疾病的复发。对于复发的患者，期待能够早期发现，治疗后随访前2年为随访重点时期，3-5年随访仍较为重要。通过紧密随访，如果发现早期复发病例，在临床有较多办法可使其得到治愈。 对于早期复发的鼻咽癌患者可进行手术挽救治疗，在挽救治疗后有60%以上患者仍然可以获得治愈。还有部分早期复发患者可能通过再次放射治疗、结合免疫治疗、靶向治疗得到治愈。 总而言之，从早期到晚期的患者均可能出现复发，对于早期复发的患者目前经过治疗后仍然可以获得很高的治愈率。

鼻咽癌为低分化或未分化的鳞状细胞癌，对周围组织具有较强侵袭性。颅底骨质位于鼻咽腔上方，如果肿瘤向上方生长，常会侵袭颅底骨质，进入颅内即为肿瘤进一步发展。 单纯侵袭颅底骨质在临床称为T3期，属于中期的侵犯，T3期肿瘤经过合理放化疗，仍然有超过80%以上患者可被治愈；如果肿瘤侵袭颅底骨质后继续向上方生长则会进入颅内。进入颅内则称为T4期，T4期肿瘤患者的治愈率有所下降。目前通过放射治疗并结合化疗，治愈率在70%左右，比T3稍差，但绝大多数肿瘤患者仍然可以被治愈。

发热为肿瘤的常见症状，称之为副瘤综合征，但在鼻咽癌较为少见，所以鼻咽癌早期通常不会发烧。在临床上最常伴有发热的肿瘤为淋巴瘤，称之淋巴瘤的B症状。较多淋巴瘤患者在诊疗过程中会有发热，体温常超过37℃。 早期鼻咽癌常常表现为回吸性血涕、鼻腔堵塞或者耳部症状，部分患者可能还会有颈部淋巴结的无痛性肿大。在鼻咽癌发展到后期，甚至到晚期的情况下，如伴有多发性脏器转移，有部分患者会出现发热的症状，常常为疾病进入到比较后期的表现。如果患者接受合理、有效的治疗，在肿瘤控制后，发热也会有所控制。

CT的特点为较简单、方便、扫描时间短、费用低廉，也可以看到鼻咽腔的占位情况，从而可以帮助初筛鼻咽癌。但如果想看到鼻咽癌累及范围，或进行鼻咽癌准确的临床分期，则需要核磁共振的帮助。因核磁共振有较好的组织分辨率，可以多维显示鼻咽腔的占位情况，在临床上更依赖于核磁共振确诊鼻咽癌，以及作为判断疾病范围和临床分期的重要依据。 对于颈部淋巴结转移较多、疾病分期较晚的患者，在临床上有时也会推荐患者做PET-CT或者PET核磁共振检查。PET为全身扫描，可以帮助发现小的淋巴结转移以及没有症状的全身器官转移。所以在PET帮助下可以给患者做出更准确的临床分期，更合理地安排患者的治疗。

临床上较多患者在化疗期间、化疗前和化疗后会使用激素，使用的原因常见的有以下几种：1、预防和减少严重过敏反应：部分化疗药物，即常用的紫杉醇类药物和培美曲塞，可能导致患者出现严重的过敏反应，有一定的致死性，而使用激素可以有效预防和降低严重过敏反应的发生；2、降低恶心、呕吐反应发生：较多患者在化疗后，可能出现比较严重的恶心、呕吐，尤其是较多患者在化疗药停止以后的24小时后，仍有恶心、呕吐的发生，而激素是治疗和预防化疗相关性的恶心、呕吐，比较重要的药物。医生通常会提到三联疗法和四联疗法，无论是三联还是四联疗法，其中都有一个重要的药物即地塞米松，地塞米松可以降低化疗以后恶心、呕吐的发生率，提高患者对于化疗的耐受性，也可以提高化疗后的生活质量；3、化疗方案内的药物：激素在较多淋巴瘤的患者中，本身就是化疗方案的一部分。如在B细胞淋巴瘤的治疗中，常常会用CHOP方案，CHOP方案里有一类比较重要的药物即强的松，强的松能诱导淋巴细胞凋亡，导致淋巴瘤在治疗以后迅速消退，能获得比较好的疗效，是有效化疗方案的重要组成部分。